取出宫内节育器手术记录

取出宫内节育器手术记录 编号: 姓名年龄职业 工作单位(住址)电话月经史:经型岁天,月经量少中多,痛经无轻重,末期月经年月日。 孕育史:孕次,阴道产次,剖宫产次,自然流产次,人工流产次,末次流产时间年月日,流产方式,末产时间年月日,哺乳有无。 既往史及过敏史: 末期置器时间:年月日,末期置器型号: 型号。 术前检查:一般检查T ℃,其他 外阴阴道宫颈子宫体附件辅助检查:阴蒂清洁度B超显示IUD位置 型号,其他(各种单另附)。处置检查者: 取器情况:经后天,其他时期取器原因置器年限年,子宫位置子宫大小 宫腔深度厘米。扩张宫颈口号,取出IUD 型号,IUD外观:完整不完整。 术中其他情况:。 处置:。 取器日期:年月日,下次随访时间:年月日。 宫内节育器取出知情同意书 编号:门诊号:门牌号: 由于以下原因(请再相应原因上打“√”)我自愿要求取出宫内节育器。 ○带器妊娠○使用年限已满 ○出血/月经异常○绝经半年以上 ○腰酸、腹疼、白带增多○妊娠 ○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施 ○其他 同时通过咨询我了解到:取器时间以月经干净后7天为宜,特殊情况(出血过多等)可随时取出,需要继续避孕者术后应尽快采取避孕。更年期(围绝经期)的妇女应在绝经后半年-一年内取器。取器时可能有一定的困难,取器后阴道可能有少量出血,少数人可能出现手术并发症。 我也了解到:万一发生手术意外,本机构的医务人员会按预定给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。 结合本人情况同意取出宫内节育器。 受术者(或家属)签名:医生签名: 日期:年月日日期:年月日