大叶性肺炎的分期治疗

ﻫﻪ浅淡儿童大叶性肺炎中西医结合入院分期诊疗ﻫﻪ儿科医院ﻪ儿童大叶性肺炎　大叶性肺炎是一类病原体引起,病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡,并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶.困惑１。如何能早期准确的选择抗感染药物及其疗程?2。使用糖皮质激素的最佳时机及后期如何减停?３.早期及后期需要完善哪些主要的相关检查?4.纤维支气管镜治疗的最佳时机?5.中医如何认识大叶性肺炎及其辩证分期？6.不同时期中医治疗大叶性肺炎如何遣方用药？困惑　大叶性肺炎入院后不同时期如何来诊治?困惑如何分期:　病理分期:充血水肿期　主要见于发病后1~2天；红色肝变期一般为发病后的3～4天进入此期；3。灰色肝变期见于发病后的第5~６天;４。溶解消散期发病后1周左右住院早期:３—4天；住院中期:5—7天;住院后期：7－14天住院早期（１－3天）1.查找感染病原；2。并发症的处理；3．激素的合理使用；４。抗生素的选择；5。中医的辩证论治；6。中医特色治疗的选用;住院早期(1—3天)病原的确定:1.完善相关检查来确定：肺炎支原体、衣原体检查；血培养；病毒学检查；2．通过既往流行病学来判断感染的病原；３。根据指南来判断感染的病原;既往流行病学邱立，孙红，王洪祥，蒋召伦,程相华。枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究[Ｊ］。中国临床医学，2０１0,17(02):１82—18４。指南儿童社区获得性肺炎管理指南(201３修订）社区获得性肺炎的病原学:病毒：呼吸道合胞病毒;流感病毒Ａ、Ｂ型（>５-15）；细菌:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌(>２8d至3个月龄）;非典型病原菌:肺炎支原体(不仅是学龄期和学龄前期儿童ＣＡＰ常见病原,也是１~3岁婴幼儿的可能病原）并发证的处理1。需要完善的相关检查：　凝血功能1:高凝状态,Ｄ—二聚体（DD）在大叶性肺炎组、大叶性肺炎伴胸腔积液组、肺坏死组依次升高，提示肺炎越重,含量越高,DＤ〉3．65　ｍg/L　时即给予肝素抗凝治疗。　胸腔彩超２:伴有胸腔积液的肺炎多发生在年长儿，发病患儿均存在高热症状,肺部实变体征,感染病原以细菌、肺炎支原体为主,抗生素治疗联合胸水穿刺［１］杨玉霞,李珍珍，程琳琳。炎症与凝血指标对诊断儿童肺坏死的意义［J]。　中国医学创新，2017,14(０8):６7—7０.［2]刘洁，肖纫霞，刘帅帅，宋丽君.小儿大叶性肺炎合并胸腔积液41例临床分析[J]。中国妇幼保健，2０14，29(0８):12１７-１２１８。并发证的处理1.需要完善的相关检查:　心电图,心脏彩超、心肌酶:心电图检查示ST-T改变、传导阻滞、室性早搏等；心肌酶谱、肌钙蛋白异常。心脏超声检查可发现少量心包积液,严重病例可有心脏扩大。　肝肾功能：肝功能损害最为常见，主要现为恶心、呕吐、纳差，腹痛、腹胀,查体肝脏肿大或B超提示肝脏大,同时伴ALT升高,多为轻中度升高激素的使用作用:　　　　　短期应用激素抑制过强的炎性反应，因为糖皮质激素有较强的抗炎作用：在炎症早期可以减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应,在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生。同时它还可以降低多种促炎酶类的表达,减少其炎性物质的产生，进而下调炎症反应。剂量:最佳剂量,既能控制炎症反应，且副作用最小？?激素的使用个人想法：控制体温为度抗生素的选择　　指南中对于重症肺炎的治疗:阿莫西彬克拉维酸(5:1)、阿莫西林/舒巴坦(2：1）;②头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟;③怀疑ｓＡ肺炎,选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选;④考虑细菌合并有MＰ或cP肺炎,可以联合使用大环内酯类＋头孢曲松/头孢噻肟.儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订)中医辩证论治中医认为本病属于咳喘、风温、肺炎喘嗽、胸痛、肺痈等范畴,我科大叶性肺炎的诊疗把其归属于“风温肺热病”范畴;　本病病机为外邪犯肺,肺气郁闭,肺热熏蒸,炼液灼津成痰,痰热阻肺，郁结胸中，壅塞气道,痰气交阻，肺失宣降，气血运行不畅,血瘀阻络所致。　疾病早期：本期主要表现为发热,热重寒轻或寒热并重或寒重热轻,咳嗽，咯吐黄痰或少量白色黏痰,口渴咽红,舌质偏红或淡,苔薄黄或白,脉浮数或紧.中医辩证论治治则：清肺解毒，排毒化瘀　　麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。　方药如下:麻杏石甘汤以清热化痰，宣肺止咳，鱼腥草、桑白皮、大青叶以加大清肺之功;苇茎、公英、金荞麦、金牛根以解毒排脓;桃仁、丹参、红花以活血化瘀；使肺气通经络畅，则邪随其去.根据肺与大肠相表里，加用炒莱菔子、枳壳理气通腑;僵蚕、蝉蜕升降肺气,若兼有表症，配合辛温或辛凉解表中药。中医特色治疗1。中药足浴治疗:疏风清热解毒　　葛根30g　　连翘　30ｇ　　大青叶30g　北柴胡　30g　荆芥　３0ｇ　　　绵马贯众３0g　　　紫花地丁30g等　煎服法:水煎足浴,日１付。2。穴位贴敷治疗：　　风寒者:咳喘ＩI号，膻中穴,疏风散寒,止咳化痰;　　风热者：咳喘I号，膻中穴,清热宣肺,止咳化痰;痰多雍盛:吴矾膏，涌泉穴，化痰止咳;住院中期(５—7天）１.再次评价病原；2。评价抗生素治疗是否有效;３．激素如何调量；4。中医的辩证治疗；5。中医特色治疗；住院中期（5-７天)再次评价病原：1。血培养、痰培养、G实验,GM实验，结核抗体,PPＤ，肺炎支原体,病毒学等进一步明确诊断;注意：血培养,痰培养受抗生素的使用及标本可靠性的影响;　　Ｇ实验及ＧM实验受药物的影响如丙种球蛋白；　　结核抗体及PPD实验受激素的影响及病程时间的影响;　　肺炎支原体受病程的影响;2。再次完善和复查相关检查：血常规,ＣRP,PCＴ，肺炎支原体抗体;住院中期(５-7天）评价抗生素治疗是否有效:1。体温控制的情况；2。肺部体征的情况；3．炎症指标的好转情况；4。必要时行肺部影像学的检查;根据评价后的情况：升级抗生素或者调整抗感染药物的使用；住院中期(5—７天）激素如何减量：１。体温控制的情况;2。肺部体征的情况;3。炎症指标的好转情况；4．必要时行肺部影像学的检查；注意:激素的使用尽量不要超过1周，减量根据病情的好转逐渐减量，每次减原剂量０。5-1mg/ｋg,分次减量较好；中医辩证论治　　　主要表现为精神欠佳,持续高热，咳嗽重浊剧烈，痰多色黄，或咯铁锈色痰,烦躁，胸痛，喘促憋闷，口唇发绀，或颜面青紫，舌质红绛，或生芒刺,苔少而光，脉滑数或细数．治则:清肺化痰、活血化瘀解毒　　方以桑白皮汤合千金苇茎汤加减。　　方药如下:鱼腥草、桑白皮、黄芩、公英、苇茎、连翘、大青叶、金荞麦，金牛根,以清肺祛邪解毒;桃仁、红花、薏苡仁、当归、茜草、丹参活血化瘀;紫苑、冬花、炙枇杷叶、川贝、陈皮、半夏等化痰止咳;地龙、僵蚕、蝉蜕等定喘止咳。诸药配伍肺热得清,痰浊得化，瘀血得通,逆气得降，肺络通畅而达到热退、咳止、痰消等目的。中医特色治疗1．中药足浴治疗2。穴位贴敷治疗：　暖脐散或者中药热奄包贴神阙穴:健脾益气止痛;主要针对使用抗生素后部分患儿可能出现腹泻，腹痛，食欲不振等症状后的使用;３.中医定向透药疗法:(贴肺腧穴)改善肺部循环,促进肺部炎症的吸收;　住院后期(7-14天)1。再次评价病原；2。抗生素的停用及轮替;３。安全性指标的测定；4。复查肺部CＴ，评价患儿的预后;5。中医的辩证治疗;住院后期（7-14天）再次评价病原:1．结核抗体,PPD，肺炎支原体抗体进一步明确诊断；注意:部分结核感染早期结核抗体和ＰPD可能检测不出,如结核性胸膜炎;肺炎支原体一般产生抗体在1周左右,早期检测不出;2。复查炎症治疗：血常规，CRP,PCT;　必要时复查安全性指标:肝肾功（为开展第二个疗程阿奇霉素针做准备)；住院后期(7—１4天）抗生素的停用及轮替:　1.阿奇霉素的使用:第一疗程使用结束，根据病情的轻重及检查结果,开展第二个疗程阿奇霉素的治疗（静点或口服）；　2.抗生素的降级使用,部分病人临床症状减轻,可考虑降级使用抗生素；或者使用第二个疗程阿奇霉素时停用头孢类抗生素；住院后期(7—14天）3．复查肺部CＴ,评价患儿的预后：　　了解肺部炎症吸收的情况;　　了解是否有出现后遗症的可能,如肺不张,局限性肺气肿的可能；了解是否需再次行纤维支气管镜治疗；　　　住院后期(7—14天)中医的辩证治疗；　患者多是正气已虚，毒邪留恋.患儿热退,咳止,少气乏力，面色微黄或少华,舌淡少苔,或舌面乏津．　　中医以滋阴清热，活血化瘀为则，以麦门冬汤合六君子汤加减:南北沙参、太子参以益气养阴;地骨皮、桑白皮、鱼腥草清肺余热;紫菀、冬花、炙枇杷叶以止咳清肺余痰;云苓皮、炒苍术以健脾化痰以清余邪；丹参、桃仁、红花、茜草以活血化瘀通络；僵蚕、蝉蜕以升降肺气—－药物治疗抗生素的治疗头孢/碳青霉烯类+阿奇霉素针=7—1０天;头孢／碳青霉烯类=1０-14天；阿奇霉素针=2-3个疗程;阿奇霉素院内不足３疗程，可院外口服;总结—激素激素的减停1。根据临床症状,体温，呼吸,全身临床表现；2。2—3天减量，常规按半量减,减至0.５mg/kｇ时可改口服,2-3天减一片;3。激素的换算总结-支持治疗IＶＩG对于体温控制不理想,或者临床症状如罗音消失不明显者建议使用,协同抗炎,增强自身抵抗力；使用前注意禁忌症；1g/kg＊2天总结-中医中药中医药治疗大叶性肺炎疗效显著,以清肺化痰、解毒、活血化瘀为治则,分期辨证口服中药，以麻杏石甘汤、桑白皮汤、千金苇茎汤、麦门冬汤合六君子汤为主方。前期加金牛根、金荞麦、公英以加大解毒之功，以防变症发生,后期注重养阴清余热,活血化瘀、通经络，以防余邪留内。畅想网络IｍagｉnationNeｔwork感谢观看!文章内容来源于网络,如有侵权请联系我们删除.