各科病历示范各科病历示范第二章　门诊记录第二十一节　肾移植门诊记录

第二十一节　肾移植门诊记录 　　门诊记录 　　姓名 王军生 性别 男 年龄 25　　 门诊号 910608 　　初诊记录 　　1991-6-8　反复发作性浮肿、蛋白尿11年，加重伴少尿6月。 　　患者自幼常感冒、扁桃体炎，1981年1月于一次咽痛、发热后2天出现眼观血尿、颜面浮肿、腰酸胀痛，尿少约300ml/日。经合肥医院检查为急性肾炎，用抗生系、激素、利尿剂等治疗，1周后血尿消失，1月后浮肿消退，但尿蛋白、红白细胞仍存在。劳累后可见颜面浮肿，休息即退。1989年10月经常颜面及下肢浮肿，纳差、乏力、消瘦，面色蜡黄，下肢肌肉抽搐，尿量减400ml/日左右。在合肥医院检查血压、血红蛋白、肌酐、尿素氮、CO2结合力，诊断为“尿毒症”，曾用潘生丁、丙酸睾丸酮、螺内酯、甘露醇等治疗，因效果不明显，于今年1月转来上海东海医院，该院查知尿蛋白++，血肌酐1193μmol/L，尿素氮29.2mmol/L，血红蛋白50g/L，行口服药物透析，效果欠佳。4月2日左右前臂动脉内瘘术，5月3日起血透，每周3次，共14次。目前尿量300ml/d，血肌酐919.9μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，拟施行同种异体肾移植术，转入本院。 　　体检 T36.8℃,P90/min,R18/min,BP20/12kPa(150/90mmHg)，贫血貌，神清，头部五官器正常，颈软，甲状腺不肿大，心、肺正常，但心尖部有Ⅱ级收缩期杂音。腹平软，肝、脾未触及。四肢关节无异常。泌尿生殖器无异常。 　　检验　血常规Hb50g/L,RBC1.7×1012/L,WBC3.7×109/L,N86%,L14%,尿常规蛋白++，rbc10～25/HP,wbc10～15/HP,比重1.010。 　　处理 　　住院。 　　初步诊断 　　1.慢性肾炎，尿毒症 　　2.肾性贫血 文江川/朱正明 　　出院小结 　　1991-2-10 患者经确诊为慢性肾炎、尿毒症，于今年6月8日由东海医院转入本院，次日上午行同种异体肾移植术，术程顺利，移植肾血运重建后2min明显排尿，第3天肾功能恢复正常。术后35天发生急性排异，经用甲基氢化泼尼松冲击后，病情好转。现一般情况好，今日出院。共住院64天。有关检验及出院后注意事项如下。 文江川/朱正明 　　X线片号910101　　　　　 肾移植病人出院情况及注意事项　 （门诊号910608　 住院号151494） 姓名 王军生 性别 男 年龄 25 入院日期　1991-6-8　出院日期 1991-8-10　手术日期1991-6-9  　　出院时情况 　　体温　36.8℃　血压17.3/10.6kPa　体重70kg 尿量2800ml/d 　　尿检查　蛋白 wbc　 rbc　其他 　　血常规　Hb96g/L　WBC5.7×109/L　N72% L18%　M10% 　　肾功能　BUN14.3mmol/L　CT106.1mmol/L Cc5 　　肝功能　总蛋白65g/L　白蛋白45g/L 球蛋白20g/L 　　免疫学检查 　　血清学检查　HBsAg　抗HBcIgM　　 抗HAvIgM　 抗HAvIgG1:256 　　药物及剂量　硫唑嘌呤100mg/d，PO；泼尼松25mg/d,PO 　　出院后注意事项 　　1.遵医嘱服药，切勿擅自停药或自行更改用药剂量。 　　2.对自己病情作一简单记录，如体温、饮食、体重、血压、移植肾局部、每天尿量等，以便提供医生参考。 　　3.于就近医院化验检查：尿常规每月1次，血常规每月1次，血尿素氮，肌酐每月1次，肝功能每月1次。 　　4.遇有突然头痛、体温升高、腹胀难受、移植肾区胀痛、尿量突然减少等异常情况，须尽快就医检查及处理。 　　5.每月第一周星期四下午来本院泌尿外科门诊复查。 上海长征医院泌尿外科 1991年8月31日 　　复诊、随访记录 　　1991-10-9 患者系慢性肾炎尿毒症、肾移植术后4个月。出院后曾住刘行康复病房2个月，术后至今无再次排异反应，每日尿量均在2000ml以上。多次复查血、尿、肝肾功能均正常。目前情况良好，已恢复正常生活和一些家务劳动。 　　体检 一般情况良好，头面部及前胸部散在痤疮样改变，心、肺无异常，腹部平软，右下腹手术疤痕平整，已软化。移植肾大小正常，质软，无触痛。 术后观察记录表 记录日期 1991-10-9           术后天数 121           主诉 无特殊           体温℃ 36.8           血压kPa 16/12           体重kg 56           尿量ml/d 2000           血 常 规 血红蛋白g/L 130           白细胞×109/L 4.0           尿 常 规 蛋白定性 阴性           白细胞/HP 0-1           红细胞/HP 0           肾 功 血肌酐μmol/L 121           血尿素氮mmol/L 5.6           肝 功 LAT　　 U ＜40           总胆红素μmol/L 5.0           药 物 治 疗 硫唑嘌呤mg/d 50           泼尼松mg/d 20           环孢素A mg/d 1.0×2           环磷酰胺 /           甲氢泼尼松mg/d /           地塞米松mg/d /           抗生素 /           环孢素浓度ng/ml 250