医用耗材配送企业提交材料及填报样表

&用耗材配送企业提交及填报样表一Is材料名称材料要求准式标格备注1封面原件附件2-12企业基本情况表原件附件2-23营业执照（副本）复印件附件2-3原件现场审核后带回4医疗器械经营许可证（副本）复印件附件2-4医用耗材经营企业须提交，原件现场审核后带回5医疗器械生产许可证（副本）复印件附件2-5生产企业申请直接配送的须提交，原件现场审核后带回6生产企业直接配送申请书原件附件2-6生产企业申请直接配送的须提交7企业法定代表人授权书原件附件2-7法定代表人无法到场的须提交8配送承诺书原件附件2-89报名承诺书原件附件2-9备注：1.以上证明文件均使用A4纸，要求每页加盖企业清晰公章，法定代表人及被授权人签字必须为打印后手写签字，按顺序装订，并编制页码，胶印成册。复印件要求清晰可认，对于模糊不清、材料不全或者没有单位公章的文件材料拒绝接收。所有材料均使用中文，外文原件资料须提供相应的中文翻译文本并经公证部门公证。企业资质材料应齐全、合法、真实。2020年赤峰市增补医用耗材网上集中采购配送企业赤峰市医用耗材网上集中采购配送企业报名承诺书赤峰市医疗保障局：一、我公司承诺所提供的申报材料（原件及复印件）真实、合法、完整，并愿承当因申报材料的缺陷导致的全部损失及相应的法律责任。二、我公司承诺参加增补报名前两年内无违规违法纪录。三、我公司所提供的资料及信息均不涉及本公司秘密，均可向社会公开。企业名称（盖章）：法定代表人（签字）：联系：日期：年月日申报材料企业名称：（章）附件2-2企业基本情况表企业名称（中文）企业类别注册资本（生产企业、经营企业）（万元）公司地址（中文）联系法定代表人姓名公司员工人数赤峰市辖区内仓库面积赤峰辖区内配送车辆（台）仓库地址拟配送区域（可打印后勾选）□红山区口松山区口元宝山区□阿旗口左旗口右旗□克旗□林西□喀旗□敖汉□宁城口翁旗□市本级公司简介此页提供《营业执照》（副本）的复印件（复印件请使用A4纸）此页提供《医疗器械经营许可证》（副本）的复印件（复印件请使用A4纸）此页提供《医疗器械生产许可证》（副本）的复印件（复印件请使用A4纸）赤峰市医用耗材网上集中采购生产企业直接配送申请书赤峰市医疗保障局:我公司（企业名称）是合法注册的医疗器械生产企业，我公司拟申请配送的产品己纳入内蒙古自治区医药采购网集中采购挂网范围，为减少流通环节，降低配送本钱，特申请为赤峰市定点医疗机构直接配送。特此申请。企业名称（盖章）：法定代表人（签字）：联系：日期：年月日赤峰市增补医用耗材配送企业法定代表人授权书本授权书声明：注册于（企业地址）的（企业名称、盖章）授权（被授权人的姓名、身份证号）为我企业的唯一合法代理人，参与赤峰市增补配送企业活动，以本企业名义处理一切与之有关的事务。被授权人参与增补配送企业活动的所有行为均代表我企业，被授权人造成的一切后果，均由我企业承当。本授权书于年月日签字生效，特此声明。法定代表人签字：联系:被授权人签字：联系:企业法定代表人被授权人居民身份证居民身份证正面正面复印件粘贴复印件粘贴处赤峰市医用耗材网上集中采购配送承诺书企业法定代表人被授权人居民身份证居民身份证反面反面复印件粘贴复印件粘贴处赤峰市医疗保障局：我公司（企业名称）是合法注册的医疗器械经营（生产）企业，自愿参加赤峰市医用耗材网上集中采购配送工作，并承诺我公司将严格按照《内蒙古自治区医疗卫生机构高值医用耗材网上集中采购管理方法》以及其他相关文件要求，作以下承诺：一、保证货源充足，及时供货并提供全面、完善的服务；二、不管定点医疗机构路程远近及采购数量和金额多少，均按医疗机构订单要求保证供货；三、按照自治区医药采购网上的产品信息、产品质量标准提供合格产品，并配送到指定地点；我公司保证出具的供货承诺书真实、合法，并愿承当一切法律责任。企业名称（盖章）：法定代表人（签字）：联系：日期：年月日