死胎PPT参考课件

死胎*死胎概述1病因及病理变化2临床表现3检查4*死胎诊断5处理6注意事项7*概述孕妇在怀孕20周以后，胎死宫内称死胎，大约每两百个怀孕案例之中有一例。（胎儿在分娩过程中死亡者称为死产，亦属死胎之一种。）由于大约半数的死胎案例妊娠时期根本没有任何征兆显示存在问题，所以多数父母是在完全没意识到的情况下丧失胎儿。*病因胎儿缺氧母体因素胎儿因素胎盘因素脐带异常遗传基因突变和染色体畸变胎儿因素及孕妇因素*1.胎儿缺氧胎儿缺氧是造成死胎最常见的原因，约50%死胎是胎儿宫内缺氧所致，引起缺氧的因素有：*母体因素：①微小动脉供血不足：妊娠期合并慢性肾炎、妊娠期高血压疾病的孕妇，由于全省小动脉痉挛，子宫胎盘血流量减少，绒毛缺血缺氧而致胎儿死亡，其死胎发生率明显增高；②红细胞携氧量不足：妊娠合并重度贫血、心衰、肺心病者，可能由于红细胞携氧量不足，死胎发生率高；③出血性疾病：各种产前出血疾病如前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、创伤等常导致胎死宫内；*④子宫局部因素：子宫的张力过大或收缩过强，子宫旋转过度、子宫肌瘤、子宫畸形等均可影响胎盘血液供应；⑤其他并发症：妊娠合并糖尿病时可有不明原因的胎儿死亡。妊娠期肝内胆汁淤积症者由于胎盘胆汁淤积、绒毛水肿、绒毛间隙狭窄、胎盘循环血流量减少，胎儿缺氧死亡。孕妇的溶血性疾病可使胎儿水肿、死亡。*胎儿因素：严重的胎儿心血管系统功能障碍、胎儿畸形易发生流产和死胎。*胎盘因素：是引起胎儿宫内缺氧、死胎的重要因素。表现为胎盘功能异常和胎盘结构异常。①胎盘功能异常。过期妊娠使胎盘老化，功能减退，对胎儿氧及营养供应缺乏，特别是过度成熟胎儿对缺氧的耐受能力差，易发生胎儿宫内窘迫及死亡。②结构异常。如轮状胎盘、膜状胎盘使母体胎儿营养交换面积减少。③其他。胎盘早剥时形成胎盘血肿，当剥离面积达二分之一时可致胎儿死亡。胎盘感染时由于炎性渗出增多、水肿，减少了母体胎儿间的营养供应，造成宫内死亡。*补充1.轮状胎盘：它是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围环绕增厚的灰白色环，环是由于双折的羊膜和绒毛膜构成，其间有退化的蜕膜及纤维。轮状胎盘的特征性声像图改变为胎盘边缘呈环状或片状突向羊膜腔，内部回声与胎盘实质回声相似，有出血或梗死者，内部可出现无回声或低回声区。***2.膜状胎盘：是指功能性的绒毛覆盖全部的胎膜，胎盘发育如薄膜状结构，占据整个绒毛膜的周边，直径可达35cm，而厚度仅0.5mm，类似薄膜故称为膜状胎盘。**帆状胎盘：指脐带附着于胎膜,血管经胎膜作扇形分布进入胎盘。帆状胎盘在双胎中的发生率比单胎高9倍,此胎盘对母体本身无影响,主要是对胎儿的影响比较大,容易造成胎儿的死亡率。如果脐带附着点正好在胎盘下缘近宫颈处,可受胎儿先露部的压迫,引起胎儿宫内窘迫乃至死亡。而当其血管接近宫颈口,并位于先露部的前方时则会造成血管前置,所致胎儿失血。**脐带异常：脐带先露、脐带脱垂、脐带缠绕及脐带打结等是引起死胎最常见的原因。脐带异常可使胎儿与母体的血流交换中断，导致胎儿缺氧死亡，常于分娩后方能明确诊断。脐带因素虽不能预防，但可通过孕期的自我监护、胎心监护、胎儿脐血流图等预测和诊断并及时处理，降低围生儿死亡率。**2.遗传基因突变和染色体畸变如双亲患有遗传病可引起胚胎的基因及染色体畸变，导致胎儿畸形、流产或死亡。妊娠期使用对胎儿有致畸作用的药物、接触放射线、化学毒物等可使遗传基因突变，致染色体畸变，最终导致胎儿死亡。*胎儿因素如胎儿严重畸形、胎儿生长受限、胎儿宫内感染、严重遗传性疾病、母儿血型不合等。孕妇因素严重的妊娠合并症、并发症，如妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、过期妊娠、糖尿病、慢性肾炎、心血管疾病、各种原因引起的休克等。子宫的因素有：子宫张力过大或收缩力过强、子宫肌瘤、子宫畸形、子宫破裂等导致局部局部缺血而影响胎盘、胎儿。*病理变化浸软胎压扁胎纸样胎凝血功能障碍*浸软胎八周以上的胎儿，在子宫内死亡后，不能完全被溶解吸收，浸泡于无菌的羊水中，发生自溶改变，称为浸软胎（maceration），或称浸软儿。*浸软程度分级Ⅰ度皮肤黄色或黄褐色水泡形成，改变仅及皮肤表层。Ⅱ度水泡破裂或表皮剥脱，露出红棕色真皮。Ⅲ度改变累及深部组织，皮肤真皮呈暗红褐色，呈现血性胎儿外观，胸腹腔含血性浆液，内脏膨胀、软化，颅骨骨缝、关节肌肉等弛缓，有时游离，胎盘肿胀、质软。浸软胎儿一旦暴露于空气中，极易发生腐败。**压扁胎胎儿死亡后，羊水被吸收，同时胎盘循环消失而发生退化，身体构造互相压迫，形成枯干现象。*纸样胎少见。指双胎妊娠时,尤其是单卵双胎两胎儿胎盘血管相互吻合,发生所谓第三循环,可使胎儿致死(发生胎儿转输综合症),胎儿之一死于宫内,另一胎儿继续发育，已死亡的胎儿枯干似纸质。如发生在早期,死胎可全部吸收;妊娠3～4个月死亡的胎儿,由于躯干尚未完全骨化,组织中水份和羊水渐被吸收,结果被活胎压缩变平形成。纸样胎是压扁胎的进一步变化。**凝血功能障碍胎儿死亡3周以上仍未排出，退行性变的胎盘组织释放凝血活酶进入母血循环，激活血管内凝血因子，引起弥散性血管内凝血（DIC），消耗血中纤维蛋白酶原及血小板等凝血因子，导致难以控制的大量出血。*临床表现孕妇自觉胎动消失，腹部不在继续增大，乳房松软变小。胎儿在宫内死亡时间愈长，发生DIC的机会愈大。腹部检查发现宫底高度小于停经月份，无胎动及胎心音。*实验室检查1.B超检查是诊断胎儿死亡最常用、最方便、最准确的方法。可显示胎动和胎心搏动消失。若胎儿死亡过久，可显示颅骨重叠、颅板塌陷、颅内结构不清，胎儿轮廓不清，胎盘肿胀。2.多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。*诊断1.自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，可考虑为死胎。2.B超及胎心监测仪。**处理凡确诊死胎尚未排除者，无论胎儿死亡时间长短均应积极处理。1.胎儿死亡不久可直接采用羊膜腔内注射药物引产或前列素引产，术前详细询问病史，判断是否合并易引起产后出血及产褥感染的疾病，如肝炎、血液系统疾病等，及时给予治疗。*2.胎儿死亡超过3周应常规检查凝血功能，包括纤维蛋白原、血小板计数、凝血酶原时间等，若纤维蛋白原＜1.5g／L，血小板＜100×109／L时，应给予肝素治疗，剂量为0.5mg／kg，每6小时给药一次。一般用药24-48小时后即可使纤维蛋白原和血小板恢复到有效止血水平，然后再行引产术，术前应准备新鲜血，以预防产后出血和感染。*引产方法1.羊膜腔内注入药物引产：常用药物为依沙吖啶：该药应用于中期妊娠引产能刺激子宫肌肉收缩，使子宫肌紧张度增加，若在妊娠晚期可引起子宫强烈收缩，导致子宫破裂，故对于曾有剖宫产史者应慎用。肝肾功能不全应禁用。*穿刺部位的选择1.助手固定子宫，于宫底下2-3横指中线或两侧选择囊性感明显部位作为穿刺点。2.B超定位穿刺前先行胎盘及羊水暗区定位。可在B超引导下穿刺，亦可经B超定位标记后操作。穿刺时尽量避开胎盘，在羊水量较多的暗区进行。*方法孕妇排尿后取仰卧位，腹部皮肤常规消毒，铺无菌孔巾。在选择好的穿刺点用0.5%利多卡因行局部浸润麻醉。用22号或20号腰穿针垂直刺入腹壁，穿刺阻力第一次消失表示进入腹腔。继续进针又有阻力表示进入宫壁，阻力再次消失表示已达羊膜腔。拔出针芯即有羊水溢出，抽取所需羊水量（产前诊断）或直接注*药。将针芯插入穿刺针内，迅速拔针，敷以无菌干纱布，加压5min后胶布固定。*注意中期妊娠引产术前准备测血压、脉搏、体温，进行全身检查及妇科检查，注意有无盆腔肿瘤、子宫畸形及宫颈发育情况，测血、尿常规，出凝血时间，血小板计数和肝功能，会阴部备皮。*注意事项1.严格无菌操作，以免腹腔感染。2.穿刺针应细，进针不可过深过猛，尽可能一次成功，避免多次操作，最多不得超过两次。3.穿刺前应查明胎盘位置，勿伤及胎盘。经胎盘穿刺者羊水可能经穿刺孔进入母体血循环而发生羊水栓塞。穿刺与拔针前后应注意孕妇有无呼吸困难、发绀等异常，警惕发生羊水栓塞可能。*4.抽不出羊水常因针被羊水中的有形物质阻塞，用有针芯的穿刺针可避免，有时穿刺方向、深度稍加调整即可抽出羊水。5.抽出血液出血可来自腹壁、子宫壁、胎盘或刺伤胎儿血管，应立即拔出穿刺针并压迫穿刺点，加压包扎。若胎心无明细改变，一周后再行穿刺。6.受术者必须住院观察，医护人员应严密观察受术者穿刺后有无副反应。*2.米非司酮配伍前列腺素引产：其过程是把一个含有前列腺素（prostaglandin）的栓剂（supportsitory）置入阴道，促使子宫颈张开、同时刺激子宫收缩。如果孕妇选择等待自然娩出但两周过后仍毫无动静，最好还是进行人工引产，因为时间长了就有凝血的危险。*此法方便、安全，可用于妊娠24周前，其副反应为胃肠道反应，可终止28周内死胎者。若死胎已近足月，宫口开大后给予毁胎，以保护母体免受损伤。在引产过程中若出现先兆子宫破裂需行剖宫取胎术。*3.缩宫素引产：用缩宫素前应先口服己烯雌酚5mg，每日3次，连用5日，或口服戊酸雌二醇3mg，每日3次，连用5日以提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。*4.水囊引产：是将水囊放置在于宫壁和胎膜之间，增加宫内压和机械性刺激宫颈管，诱发和引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠方法。其引产成功率可达90％以上。平均引产时间大多在72h之内。*适应症1．妊娠14—24周，要求终止妊娠而无禁忌证者。2．因某种疾病(如心、肝、肾、血液病和高血压病等)不宜继续妊娠者。*禁忌症1．急性传染病。2．慢性疾病的急性发作期(如心力衰竭)。3．妊娠期反复有阴道流血者。4．生殖器官炎症或全身其他处有感染病者缓引产，经治疗好转后，可考虑进行。5．24h内体温在37．5~C以上者。6．有剖宫产史或子宫上有疤痕者需十分慎重。7．低置胎盘。*术前检查详细询问病史，做全身检查和妇科检查，如白带常规化验，测体温、脉搏、血压、验血、尿常规，出、凝血时间，必要时测肝、肾功能，胸透和心电图检查等。以下情况术前给米非司酮口服25mg，每日2次，共3次：①妊娠月份大；②宫颈发育不良、宫口小、颈管长者。*水囊制备大号阴茎套2只套叠，用16号橡皮导尿管1根，插入双层阴茎套内，顶端接近阴茎套小囊，用手捏挤或旋转捏挤排出阴茎套内气体，用粗丝线扎紧阴茎套口部，注意扎得松紧恰当，过紧可使导管腔阻塞，过松液体易外漏。或用市售特制水囊，均需高压灭菌后备用。*手术步骤1.孕妇排空膀胱，取膀胱截石位，肥皂水清洗外阴及阴道，然后再用消毒液冲洗。铺消毒巾，扩张阴道，暴露宫颈，消毒阴道及宫颈,后穹窿放置消毒纱布1块，以避免水囊碰到阴道壁。*2.插人水囊将已经做好的水囊涂以石蜡油，以长钳夹住囊中段，沿宫颈管缓慢送入子宫腔，直到水囊全部放进子宫腔内(放到丝线结扎处)，置于子宫壁和胎膜囊之间。在放水囊过程中切勿触碰阴道壁，以防感染。如遇到阻力或出血(碰到胎盘)，应调换方向，从子宫另一侧重新放入。*3.注无菌注射生理盐水于囊内盐水内注入几滴美蓝，注入液量应根据妊娠月份而定，妊娠4个月注入400ml，5个月注入500ml，但最多不超过500mi。注入液量过少影响引产效果，注入液量过多可引起胎盘早剥，甚至子宫破裂。*4．注液完毕，将导尿管末端折叠扎紧，用无菌纱布包裹后塞人阴道内。5．术毕，测量子宫底高度后有无胎膜早剥及内出血征象。*术后处理放置水囊后，如有寒战、发热，应立即取出水囊，并给予抗感染药物治疗，一般给广谱抗生素静脉点滴。放置水囊后，如阴道流血多，腹部张力高不能放松时，或者宫底有上升趋势，应考虑有胎盘早剥之可能，必要时取出水囊。如确诊为胎盘早剥，应及早终止妊娠，术前备血。*放置水囊后，如发现破水，应立即取出水囊，同时静脉点滴缩宫素，促使胎儿尽快排出，如破水超过12h，应尽快终止妊娠，以免引起感染。放置水囊后，应密切注意宫缩情况，如发现宫缩过强，可提前取出水囊，让其自然分娩。*放置水囊后如无异常，24h后取出水囊。取水囊时先将导尿管末端结扎线打开，放出水囊内生理盐水，然后轻轻向外牵引取出。取水囊前或同时静脉滴注缩宫素，并调节至有效宫缩为止。*一般第1瓶为5%葡萄糖液500ml加缩宫素lOu，第2瓶为5%葡萄糖液500ml加缩宫素20u，第3瓶为5%葡萄糖液500ml加缩宫素30u，如静脉滴注3瓶无效。可第2日再滴，并增加缩宫素剂量，第1瓶内加20u，第2瓶、第3瓶内各加30u，总量为80u(每瓶不宜超过30u)。滴完2日如仍未分娩，就认为水囊引产失败。*观察2日复查血象如白细胞无升高，高，无发热，无阴道流血者，可再行第2次水囊引产，或改用其他方法，同时加用抗生素预防感染。*引产成功者，自然破水，胎儿和胎盘完整地娩出，出血量不多，子宫收缩良好，孕妇无异常征象。胎儿和胎盘娩出后，应检查胎盘是否完整，胎膜有否缺损，如胎盘不完整则常规行刮宫术。检查软产道有无损伤，如有损伤立即行修补术。**4.剖宫取胎术：本法尽量不用。但在引产过程中发生活动出血需立即终止妊娠或其他原因不能引产者，可行剖宫取胎。若不准备再生育应同时行绝育术以免以后妊娠发生子宫破裂。*引产后的处理引产成功后，至少观察3日，注意宫缩、恶露、体温及全身状态，并根据引产经过情况酌情使用抗生素及宫缩剂。发现异常，应积极处理。引产后2周内禁盆浴，禁性生活1个月。出院时作好避孕指导。休息1个月门诊随访。**注意事项1.死胎是由某些不利因素使宫内胎儿缺氧导致死亡。此程呈渐进性，初为胎动减少，后为胎动消失至胎心消失，可历时数日。如胎动减少或胎动消失，但胎心正常，短时内及时采用剖宫产，有时仍可获存活的婴儿。因此，孕期学会胎动计数行自我监测，有助于瞭解宫内胎儿安危。胎动计数方法：每日早、中、晚各数1小时的胎动数，3次相加乘4即为12小时的胎动计数。正常胎动每小时约3－5次，如12小时内胎动计数少于10次，提示胎儿宫内缺氧，随时有胎死宫内之危，需即找医生检查治疗。*2.超声波扫描可以鉴定胎儿的心脏是否已经停止跳动、胎儿是否已经死亡。在这种情况底下，大多数孕妇会在胎儿死亡的两个星期之内娩出。选择等待自然娩出对孕妇的健康没有多大的风险。但是身怀死胎所产生的心灵创伤促使多数选择人工引产。*小结妊娠20周后胎儿在宫内死亡为死胎。常见原因是母体、胎儿、胎盘及脐带等因素导致的胎儿缺氧，胎儿的基因突变和染色体突变亦可导致胎儿死亡。胎儿死亡3周以上未排出体外可导致母体凝血功能障碍。*主要表现为孕妇自觉胎动消失，腹部不在继续增大，乳房变小，腹部检查及B超检查无胎心及胎动，甚至出现胎儿头颅变形。凡确诊死胎尚未排出者，无论胎儿死亡时间长短均应积极引产，使胎儿尽早排出，同时避免产后出血、感染等并发症。**