职工基本医疗保险缴费工资基数申报汇总表

PAGE□—PAGE4—□职工基本医疗保险缴费工资基数申报汇总表年度单位全称单位编号法人代表或负责人姓名移动电话经办人姓名移动电话通讯地址省市县（市、区）申报情况险种参保人数缴费工资总额（元）医疗（生育）保险诚信承诺书我单位承诺在年度缴费基数申报过程中所提交的各项材料均符合国家法律法规之规定，完整准确、真实有效。我单位将严格遵守本承诺，接收国家信用的监管，符合失信行为情形的，按照国家信用管理规定予以处理。法定代表人或负责人（签名）单位（盖章）单位经办人（签名）年月日□—PAGE5—□职工基本医疗保险缴费基数申报表单位全称（盖章）：年月日单位：元序号姓名公民身份号码月缴费工资（元）个人签字备注填报说明：1.月缴费工资为上一自然年度（1月1日至12月31日）月平均工资收入，精确至元。2.参保单位填报的月缴费工资应当经本人签字认可或向本单位职工公布，接受职工监督。参保单位经办人：经办机构经办人：手机号码：日期：年月日