心脑血管疾病全科医学处理

心脑血管疾病的全科医学处理复旦大学附属中山医院全科医学科张向杰一.心脑血管疾病的发病概况心脑血管疾病是人类健康的主要威胁心脑血管疾病是目前人类最主要的死亡原因2004年全球前十位的死亡原因疾病死亡人数（百万）占死亡总数的%冠心病7.212.2中风和其它脑血管疾病5.719.7下呼吸道感染4.187.1围产期疾病3.185.4慢性阻塞性肺病3.025.1腹泻病2.163.7艾滋病毒/艾滋病2.043.5结核1.462.5气管、支气管、肺部癌症1.322.3道路交通事故1.272.2不同收入群体死亡病因顺序预计2020年全球死亡数冠心病：630万1100万（上升74.6%）脑卒中：440万770万（上升75%）致残100万二.心脑血管疾病的流行病学特征冠心病脑卒中的发病世界各国差别：西方发病较高：芬兰匈牙利保加利亚美国发病较低：瑞典荷兰瑞士加拿大东方发病较高:日本中国发病较低:泰国印尼(一)、地区分布中国发病的流行趋势北方高于南方城市高于农村汉族高于少数民族(二)、季节分布冬季>夏季冠心病12～2月频发1月高峰脑卒中一年四季均可发病(三)、人群分布冠心病脑卒中年龄男>40岁，每增加10岁上升1倍，女发病晚10年，绝经后接近男性随年龄增加，患病率、死亡率升高性别50岁前男：女=7：160岁后男≈女男≈女三.心脑血管疾病的常见危险因素不可干预的：年龄性别遗传种族可干预的：高血压高血脂糖尿病不良的生活方式吸烟酗酒肥胖等（一）高血压Hypertension高血压无论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，轻度的或重度的，在任何年龄、性别，都是冠心病和脑卒中最主要的危险因素之一并可作为一个独立的危险因素研究资料表明：SBP每↑10mmHg_冠心病危险性↑28%DBP每↑5mmHg__冠心病危险性↑24％SBP每↑10mmHg_脑卒中危险性↑54％●流行病学研究证明：当血压偏高水平或正常高值时，冠心病、脑卒中的发病率、及相对危险度已显著增高1999年WHO/ISH高血压指南标准分类SBPDBP理想<120<80正常<130<85正常高值130~13985~891级高血压140~15990~992级高血压160~179100~1093级高血压≥180≥110收缩期高血压≥140<90成人高血压：SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg2005年中国高血压防治指南标准类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90国内外心血管防治资料证明高血压与冠心病、脑卒中的发病呈正相关高血压是引起脑卒中的最主要原因我国脑卒中发病率、死亡率都高于国际水平（二）吸烟Smoking心率↑，心肌需氧量↑外周血管收缩高血压冠状动脉收缩心绞痛、心梗吸烟脑血流量↓脑动脉硬化，舒缩功能↓脑卒中血小板聚集↑血脂代谢紊乱：总胆固醇↑、甘油三脂↑、HDL↓、LDL↑研究表明吸烟量、年限、吸入深度、开始吸烟年龄均与冠心病的危险比值呈剂量反应关系吸烟斗和雪茄者冠心病发病率和死亡率小于吸纸烟者吸烟与高血压、高胆固醇同时存在则起协同作用吸过滤嘴、低焦油或低尼古丁纸烟也不安全吸烟与不吸烟者冠心病、脑卒中发病率和死亡率比较吸烟不吸烟冠心病2~31脑卒中21（三）血脂异常Dyslipidemia总胆固醇（TC）↑高密度脂蛋白（HDL-C）↓甘油三脂（TG）↑载脂蛋白A（APO-A）↓低密度脂蛋白（LDL-C）↑极低密度脂蛋白（VLDL-C）↑载脂蛋白B（APO-B）↑APO-A↓，APO-B↑是心脑血管疾病独立的致病因素血脂与动脉粥样硬化关系密切LDL脂蛋白脂酶分解氧化OX-LDL损伤内膜单核细胞移至内膜下单核巨噬细胞吞噬OX-LDL结缔组织平滑肌细胞泡沫细胞脂质条纹粥样斑块血脂与动脉粥样硬化关系密切粥样斑块破裂动脉内膜出血，溃疡促凝物质血栓形成血管管腔狭窄闭塞冠心病心肌梗死脑卒中（脑梗死）研究表明低密度脂蛋白（LDL-C）上升与冠心病日后发病呈正相关高密度脂蛋白（HDL-C）升高与冠心病呈负相关胆固醇水平在5.2~5.72mmol/L(200~220mg/dl)时冠心病相对稳定,当超过此值时冠心病发病危险随胆固醇浓度升高而增加载脂蛋白A（APO-A）下降、载脂蛋白B（APO-B）升高是冠心病的独立危险因素（四）糖尿病Diabetesmellitus大血管病变：冠心病、心梗、脑中风、肾衰、足坏疽全身血管病变微血管病变：肾病变（蛋白尿）、视力↓（失明）神经感觉障碍糖尿病细胞直接毒性作用各种蛋白质的糖化作用糖化-LDL促进泡沫细胞糖化-HDL抑制转运胆固醇糖化纤维蛋白导致血管内皮细胞功能障碍动脉粥样硬化研究表明糖尿病患者无论性别、年龄,其心血管病发病率均高于非糖尿病者高血糖症、糖耐量异常,甚至偶然测出高血糖都与心血管病危险增加有关糖尿病病人中冠心病、脑卒中的危险性比血糖正常的人大2倍（五）肥胖Obesity脂肪含量：男>体重的25%女>体重的30%体重指数（BodyMassIndex，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m）2BMI（kg/m2）体重过低<18.5正常18.5～23.9超重24.0～27.9肥胖≥28.0腰围诊断向心性肥胖的指标大于分界点，考虑向心性肥胖性别分界点（cm）男性85女性80肥胖者摄入热量过多体力活动减少体重↑胆固醇↑胰岛素抵抗,血糖↑血压↑动脉粥样硬化当冠状动脉斑块形成后不易形成侧支循环冠心病心肌梗死前瞻性研究资料表明向心性肥胖(腹部肥胖)较周围性肥胖有较大的危险性脂肪分布指数(WHR)与高血压、总胆固醇等冠心病危险因素呈正相关（六）代谢综合症个体中多种代谢异常情况集结存在的现象糖尿病或糖调节受损高血压血脂紊乱全身或腹部肥胖高胰岛素血症伴胰岛素抵抗微量白蛋白尿高尿酸血症高纤溶酶原激活抑制物具备以下4项组成成分中的3项或全部者可诊断代谢综合症:1.超重和(或)肥胖BMI≥25.02.高血糖FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)及（或）2HPG≥7.8mmol/L(140mg/dl),及（或）已确认为糖尿病并治疗者3.高血压SBP/DBP≥140/90mmHg,及（或）已确认为高血压并治疗者4.血脂紊乱空腹血TG≥17mmol/L(150mg/dl),及（或）空腹血HDL-C男性<0.9mmol/L(35mg/dl),女性<1.0mmol/L(39mg/dl)摘自中华糖尿病杂志2004年第12卷第3期（七）其他因素OtherFactors遗传有家族史占40～60％体力活动不足不良生活方式高盐饮食高脂饮食酗酒四.心脑血管疾病的三级预防（一）一级预防PrimaryPrevention发病前预防，以无病防病健康促进为主要手段1.合理饮食（1）控制体重：限制热量摄入，低脂低胆固醇饮食低脂——脂肪＜总热量30％低胆固醇——胆固醇＜300mg/日（2）减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量（3）限钠补钾：WHO建议：每人每天食盐5克我国居民摄盐量北方15～18克南方7～12克建议：1）减少烹调用盐，减少腌制食品2）增加含钾食物（新鲜蔬菜、水果）2、适量运动运动强度估计：170－年龄=适宜运动所达到的心率最大目标心率=（220－年龄）×60~75%3.戒烟限酒4.积极治疗与本病有关疾病例：高血压、高脂血症、糖尿病及各种心脏病5、心理社会因素焦虑，惊恐，易怒等不良情绪→神经内分泌功能紊乱血液粘滞度↑小动脉痉挛，血压↑突然的心理应激，情绪剧变→血压↑，脑卒中心电生理紊乱，严重心律失常，猝死原有缺血性心脏病→心梗（二）二级预防（SecondaryPrevention）临床前期，发病期预防指对已患心脑血管疾病的病人，强调三早早发现、早诊断、早治疗二级预防的原则继续落实、加强一级预防,增强健康意识,培养健康行为(包括合理饮食、戒烟戒酒、适当运动、心理平衡等)采用简便、有效、安全、价廉的药物,坚持长期、合理的降压、调脂、降糖、抗血小板凝聚治疗消除心血管并发症的其它易患因素,如高血脂、糖尿病、高尿酸血症二级预防的目标血压控制在理想范围,减轻患者自觉症状保护靶器官免受损害兼顾其它危险因素的治疗不发生或推迟并发症发生的时间,提高生活质量,延长寿命二级预防的防治措施筛检疾病和防治：定期检测血压、血脂、血糖高血压目前我国现状：三高：患病率高、致残率高、死亡率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低27%12%3%血压筛检对象（1）3~20岁，儿童和青少年：1次/年（2）>25岁，每次就诊均测血压（3）血压120~139/80~89mmHg：1次/月（4）有高血压家族史或其他危险因素：2~4次/年（5）高血压者：经常测防治措施非药物治疗药物治疗：按危险分层，量化地估计预后高血压患者降压治疗原则由危险分层决定降压治疗低危：以改善生活方式为主，6个月后无效再给药物治疗中危：积极改善生活方式，观察数周后给药物治疗高危、极高危：立即给药物治疗，高危2级高血压以上可启动2种抗高血压药物治疗起始降压治疗血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗≥3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗摘自2007《欧洲高血压指南》降压药物治疗利尿剂ß受体阻滞剂钙离子拮抗剂ACEIATⅡ受体拮抗剂(ARB)ą受体阻滞剂其它（复合制剂）降压药物的联合用药降压治疗原则小剂量开始逐渐加量适当联合用药如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗不同人群降压治疗的目标血压老年高血压病人：血压降至140/90mmHg糖尿病、肾病合并高血压病人：血压降至＜130/80mmHg中青年高血压病人：血压降至＜130/85或120/80mmHg脑卒中：1、既往有脑血管史者血压＜140/90mmHg2、急性脑梗死，一周内血压维持160～180/90~105mmHg急性脑出血，血压维持在150～160/90~100mmHg(一旦病情稳定血压控制在＜140/90mmHg)血脂筛检对象：（1）20岁以上成年人：1次/5年（2）＞40岁男性，绝经后女性，用冠心病早发早死家族史，有黄色瘤或黄色疣者：至少1年1次（3）有高血压，糖尿病，肥胖，或有冠心病，脑血管病者：至少2~4次/年1次/3月）高血脂的治疗非药物治疗药物治疗胆酸螯合剂（消胆胺，降胆宁）贝特类（安妥明，吉非贝齐，非诺贝特）他汀类（辛伐他汀，普伐他汀，阿伐他汀）烟酸及衍生物2004年NCEP-ATPⅢ胆固醇控制指南建议治疗目标：中危者---有两个或两个以上危险因素（10年内发生冠心病风险＞10-20%）目标：LDL＜130mg/dl(3.38mmol/L)高危者---确诊冠心病或脑血管病，糖尿病或两个以上心血管危险因素（10年内发生冠心病风险＞20%）目标：LDL＜100mg/dl(2.6mmol/L)极高危者---确诊冠心病，合并多种危险因素（高血压，糖尿病，代谢综合症或严重的未控制的危险因素）（10年内发生冠心病风险＞30%）目标：LDL＜70mg/dl(1.82mmol/L)ATPIII在不同的风险分组中开始生活方式干预和药物治疗的LDL胆固醇水平风险分组LDL胆固醇目标开始生活方式干预考虑药物治疗高危：冠心病或相同风险疾病(10年风险>20%)<100mg/dl(可选择目标<70mg/dl)≥100mg/dl(2.6mmol/L)≥100mg/dl(LDL-C<100mg/dl时可以考虑药物治疗)中高危：两个或更多危险因素(10年风险10%~20%)<130mg/dl(可选择目标<100mg/dl)≥130mg/dl(3.4mmol/L)≥130mg/dl(LDL-C在100mg/dl~129mg/dl时可以考虑药物治疗)中危：两个或更多危险因素(10年风险<10%)<130mg/dl≥130mg/dl≥160mg/dl低危：≤1个危险因素<160mg/dl≥160mg/dl(4.1mmol/L)≥190mg/dl(LDL-C在160mg/dl~189mg/dl时可以考虑药物治疗)3.血糖筛检对象：有糖尿病家族史，肥胖，高血压，动脉硬化和血脂异常者妊娠期糖耐量异常或反复小产，早产，死胎，巨大儿生育史诊断标准2005年中国糖尿病防治指南糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)糖尿病的治疗药物磺酰脲类（格列苯脲，格列齐特，格列吡嗪，格列喹酮）双胍类（二甲双胍）ą-糖苷酶抑制剂（拜唐苹）非SU类胰岛素促分泌剂（诺和龙）胰岛素增敏剂（文迪雅）胰岛素糖尿病的控制目标理想控制较好控制控制不良血糖(mmol/L)FPG2hPGHbA1c(%)4.4-6.14.4-8.0＜6.2≤7.0≤10.06.2-8.0＞7.0＞10.0＞8.0血脂(mmol/L)TCLDLHDLTG＜4.5＜2.5＞1.1＜1.54.5-6.02.5-4.41.1-0.91.6-2.2＞6.0＞4.5＜0.9＞2.2BMI(kg/m2)男女＜25＜2425-2724-26≥27≥26血压（mmHg)＜130/80130/80-160/95＞160/95警惕先兆症状高血压者突然出现：偏身麻木、无力，黑朦、眩晕进一步确诊检查：冠心病：EKG、平板运动试验、心超、ECT心肌梗死：ECG动态改变，血清酶谱变化，冠状造影脑卒中：脑CT、MRI防治措施降压、调脂，长期小剂量抗血小板聚集，药物治疗（三）三级预防TertiaryPrevention临床预防，发病后期预防指借助各种临床治疗方法，使患者早日康复，减少疾病所造成的不良后果、致残等，提高生活质量三级预防的采取有效措施抢救高危患者,特别是急性心肌梗死、脑卒中、高血压脑病等,治疗要正确、及时,提高抢救成功率,降低病残率重视并发症患者的康复治疗,提倡早期综合治疗,尽早恢复其生理功能继续消除并发症的易患因素,防治并发症的复发或加重五.心脑血管疾病诊疗过程中全科医师的职责专科治疗前的工作专科治疗后的工作专科治疗前的工作对病人在整个医学谱中进行筛选，快速收集信息并逻辑性很强地组织这些资料，鉴别病人所有重要问题。对于既往无心、脑血管疾病的患者，密切观察病情变化，随访，尽早作出正确诊断；必要推荐至相应的专科医生处进行进一步的诊断治疗。已确诊的心、脑血管疾病患者，应坚持随访，定期复诊。对于在治疗过程中反复发作或病情急变时，应随时请专家会诊或转有关医院未分化疾病症状胸痛头痛呼吸困难晕厥全面病情仔细询问病史体检常规检查手段及早作出初步诊断病情严重或不能确诊应及时转诊心源性典型的心绞痛症状结合年龄、危险因素、症状严重、持续时间长、疑心肌梗死ECGECG运动试验ECG改变心肌酶谱改变转心内科冠脉造影及时转心脏专科PTCA或CABG心律失常心跳骤停现场急救稳定后及时转诊肺、胸膜发热、咳嗽等呼吸道症状胸片胸部CT转肺科皮肤、神经、肋骨肋软骨炎带状疱疹胸痛专科治疗后的工作经专科医生诊断确立或经专科治疗后病情稳定，病人出院回家，在社区和病人家庭中治疗，以后长时间的后续治疗将继续由全科医生完成。应注意了解和记录病人在专科医生处治疗的情况及结果包括诊断意见和处理的建议。在治疗中并应注意药物的副反应及疾病的合并症，随时调整治疗，并给予相应的对症处理。在治疗中发现新的问题应立即与专科医生联系，反映病情变化并争取专科医生的指导。三早措施的落实1.及早作出诊断2.适时转诊3.严重病人现场抢救，待病情稳定后再转诊六、心脑血管疾病病人的健康教育及康复医疗（一）病人教育1.健康生活教育养成良好的生活习惯，劳逸结合，避免情绪波动，适当运动，消除不良心理、行为和习惯防治教育1.一般常规教育，推荐科普读物，提高监测和防治水平，使患者主动介入自己的健康管理中2.训练高血压患者和家属学会测血压，以便及时了解服药疗效3.重视先兆症状，有效控制脑缺血、心绞痛的发病4.及时有效控制有关的疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）防止心脑血管病的相互影响心理教育引导他们正确认识，树立信心，解除顾虑，劝告他们重视疾病，面对现实，鼓励、提高对医嘱的顺从性脑卒中—遗留不同程度肢体瘫痪，功能障碍，语言障碍，常有悲观、抑郁心肌梗死—恐惧、紧张、焦虑失眠，易诱发心律失常，心衰，活动不当、过早，致心脏破裂后续治疗和长期随访1.了解记录在专科治疗的情况、疗效。（包括诊断意见及处理建议），帮助病人熟悉所服用药物的作用、副作用及注意事项2.协助病人及家属制订康复目标（1）康复目标个体化根据不同年龄、职业、身份及不同病情阶段，制定康复目标（2）根据疾病不同阶段，循序渐进，促使体力、体能恢复3.严重病人需严密观察病情变化，预防心肌梗死再发或再次脑梗、脑出血，及时再次转专科（二）康复治疗脑卒中：脑梗发病后2~3天左右开始床边训练，脑出血1周左右酌情床边训练做好早期康复：关节活动维持，体位变换，良性肢体位置保持后期康复：日常生活训练，功能训练（排尿，语言等）心肌梗死病情稳定出院前谨慎安排一次活动平板试验，核素心肌显像，判断心功能情况制订运动处方，增加心脏储备功能心血管疾病的康复目标最大程度地预防并减轻由于残疾而造成的功能障碍最大程度地恢复患者的生活自理能力,提高生活质量,使之最大程度地回归到比较正常的生活方式,特别是回到社会生活中去（三）周期性健康检查目的：早发现、早诊断、早治疗，从而减少可避免的死亡原因，延长因病死亡的时间，改善生活质量周期性健康检查内容1.冠心病（CHD）预防复发、相关的危险因素体检项目：高血压、高血脂、吸烟、缺乏锻炼、肥胖、心理、社会压力2.脑血管病（CVD）主要因素：高血压、糖尿病、各种心脏病体检项目：高血压、糖尿病、各种心脏病3.高血压：高血压是CHD、CVD的确认的危险因素任何周期性体检均包括高血压，并对高血压着定期随访，积极治疗4.高胆固醇血症低密度脂蛋白（LDL）、总胆固醇增高是动脉粥样硬化的重要危险因素，>40岁，应定期检查5.吸烟吸烟是CHD、CVD最重要的危险因素之一谢谢！思考题1请简述心脑血管疾病常见的危险因素。答案：包括可干预和不可干预2个方面不可干预的：年龄性别遗传种族可干预的：高血压高血脂糖尿病不良的生活方式吸烟酗酒肥胖等思考题2心脑血管疾病一级预防的主要措施：答案：1.合理饮食：控制体重、限制热量摄入；减少膳食脂肪，增加蛋白质摄入量；限钠补钾，建议每人每天食盐5克。2.适量运动。3.戒烟限酒。4.积极治疗与本病有关的一些疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症等。5.对心理社会因素进行干预。思考题3心脑血管疾病康复的目标是：答案：1.最大程度地预防并减轻由于残疾而造成的功能障碍2.最大程度地恢复患者的生活自理能力3.提高生活质量,使之最大程度地回归到比较正常的生活方式,特别是回到社会生活中去思考题4高血压降压治疗的原则。答案：1.小剂量开始逐渐加量2.适当联合用药3.如首选药物反应差或不能耐受应改换其它种类4.提倡使用长效制剂，改善依从性，减少血压波动，更好减少CVD危险和靶器官损害5.对糖尿病与/或肾功能不全者应及早应用降压药物达标治疗6.高血压是一终身性疾病，一旦确诊应坚持终身治疗