居民健康档案个人基本信息表(统一后)

个人基本信息表 性别 0未知的性别1男2女9未说明的性别□ 出生日期 □□□□□□□□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2非户籍□ 民族 1汉族2少数民族□ 血型 1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□ 文化程度 1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□ 职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□ 婚姻状况 1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他 □/□/□/□ 既往史 疾病 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病　9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月 手术 1无2有：名称1时间/名称2时间 □ 外伤 1无2有：名称1时间/名称2时间 □ 输血 1无2有：原因1时间/原因2时间 □ 家族史 父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他 遗传病史 1无2有：疾病名称□ 残疾情况 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境 厨房排风设施:1无2油烟机3换气扇4烟囱□ 燃料类型:1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□ 饮水:1自来水2经净化过滤的水3井水4和河湖水5塘水6其他□ 厕所:1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕□ 禽畜栏:1单设2室内3室外□姓名：编号□□□-□□□□□PAGE