哮喘患者登记表

哮喘患者档案初诊日期：  年   月   日           接诊医生：       患者编号：       姓名性别女/男年龄职业联系电话电子邮箱邮政编码联系地址是否吸烟是/否（吸烟  年）是否有过敏性鼻炎是/否（鼻炎  年）是否有过敏药物是否有其他疾病首次就诊主  诉首次就诊病  史首次就诊辅助检查首次就诊诊  断首次就诊治疗复诊情况登记患者编号：        第一次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间第二次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间第三次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间第四次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间第五次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间第六次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间第七次复诊情况缓解药物使用每周 次ACQ评分复诊时间*ACQ评分详见最后一页哮喘控制问卷（ACQ-5）此问卷用来帮助您更简单的理解哮喘控制水平。请仔细于都下列问题，根据您过去一周的实际情况在适当的数字上花圈。1、平均说来，在过去的一周里，您有多少次因哮喘而在夜间醒来？0、从来没有    1、几乎没有     2、少数几次3、有几次     4、许多次      5、绝大多数的时候6、因哮喘而无法入睡2、平均说来，在过去的一周里，当您早上醒来时，您的哮喘之状有多严重？0、没有症状    1、很轻微的症状   2、轻微的症状3、中等程度的症状 4、较严重的症状 5、严重的症状6、很严重的症状3、总的来说，在过去的一周里，您的活动因哮喘受到何种程度的限制0、无任何限制   1、很轻微地受限制  2、轻微受限制3、中等度受限制  4、很受限制     5、极度受限制6、完全受限制4、总的来说，在过去的一周里，您因为哮喘而呼吸困难吗？0、没有呼吸困难  1、很少呼吸困难   2、有些呼吸困难3、中等程度呼吸困难4、较严重的呼吸困难 5、很严重呼吸困难6、非常严重的呼吸困难5、总的来说，在过去的一周里，您有多少时候出现哮喘？0、没有      1、几乎没有     3、有些时候3、经常      4、许多时候     5绝大部分时间6、所有时间ACQ问卷对哮喘控制情况进行评估，每个问题按严重程度采用0-6分评分，计算5个问题的平均分值：＜0.75分为哮喘控制＞1.5分为哮喘未控制0.75~1.5分为哮喘良好控制