疼痛治疗ppt课件

疼痛治疗*第一节概述一、疼痛的概念：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历学会了达疼痛的确切词汇。（1979年国际疼痛研究会）机体受到伤害性刺激时，往往产生疼痛。疼痛是临床许多疾病的症状和病理生理变化的主要体征。*二、疼痛治疗的发展概况：近年来，疼痛治疗已成为现代医学的一个重要组成部分，并发展成为疼痛治疗学。*第二节疼痛的分类一、按疼痛的程度可分为：1、轻微疼痛；2、中等度的疼痛；3、剧烈疼痛二、按疼痛的病程长短可分为：1、急性疼痛；2、慢性疼痛三、按疼痛部位的深浅可分为：1、浅表痛；2、深部痛*四、按疼痛在躯体的解剖部位可分为：头痛、颌面痛、颈项痛、肩上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、下肢痛、肛门、会阴痛等。*第三节疼痛的测定和评估一、口述言词评分法：病人描述自身感受的疼痛状态，可将疼痛分为四级，每级一分。1、无痛；2、轻微疼痛；3、中度疼痛；4、剧烈疼痛。*二、视觉模拟评分法：在纸上划一条直线，长度为10cm，两端分别标明有“0”和“10”的字样。“0”端代表无痛，“10”端代表最剧烈的疼痛。让病人根据自己所感受的疼痛程度，在直线上标出相应位置，然后用尺量出起点至记点的距离长度（以cm表示），即为评分值。评分值越高，表示疼痛程度越重。*第四节疼痛的病理生理变化1、精神情绪变化：急性疼痛引起病人精神兴奋、焦虑烦躁，甚至哭闹不安。长期的慢性疼痛可是病人精神抑郁、表情淡漠。2、内分泌系统的变化：疼痛可引起应激反应，促使体内释放出许多激素如儿茶酚胺、皮质激素、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素、和甲状腺素等。由于儿茶酚胺可抑制胰岛素得分泌，和促进胰高血糖素分泌增加，后者又促进糖原异生和肝糖原分解，最后造成血糖升高和负氮平衡。*3、循环系统的变化：剧痛可兴奋交感神经，血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平的升高可使病人的血压升高、心动过速和心律失常，对伴有高血压、冠脉供血不足的病人极为不利。而醛固酮、皮质激素和抗利尿激素的增高则又可引起病人体内水钠潴留，进一步加重心脏负担。但剧烈的深部疼痛有时可引起副交感神经兴奋，引起血压下降、脉率减慢、甚至发生虚脱、休克。*4、呼吸系统的变化：胸腹部手术后的急性疼痛对呼吸系统影响较大。因疼痛引起的肌张力增加使总顺应性下降。病人呼吸浅快，肺活量、潮气量和功能余气量均降低，通气/灌流比值下降易产生低氧血症。同时病人因疼痛不敢用力呼吸和咳漱，积聚于肺泡和支气管内的分泌物不能很好的咳出，易造成肺炎或肺不张，在老年人更易发生，因此术后疼痛是术后肺部并发症的重要因素之一。*5、消化系统的变化：慢性疼痛常引起消化功能障碍，食欲不振。强烈的深部疼痛可引起恶心、呕吐。6、泌尿系统的变化：由于肾血管反射性收缩垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。此外，手术后急性疼痛也可带来不良影响，由于体位的不适应，以及一些手术因切口疼痛造成排尿困难，较长时间的排尿不畅可引起尿路感染。*7、免疫系统的变化：疼痛可引起免疫功能下降。对预防或治疗感染以及控制肿瘤扩散不利。8、凝血机制的变化：手术后急性疼痛等应激反应可改变血液粘稠度，使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使机体处于一种高凝状态，利于学栓形成，这在某些术后病人可能造成致命的并发症。*第五节慢性疼痛的治疗一、治疗范围：1、头痛：偏头痛、紧张型头痛、丛集型头痛；2、颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损等；3、四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎、狭窄性腱鞘炎、（弹响指）、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎等；*4、神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱疹后遗神神经痛等。5、周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合症等。6、癌症疼痛：7、心理性疼痛：*二、常用的治疗方法1、药物治疗：是疼痛治疗最常用的方法，一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持治疗水平的的血浆药物浓度，以采取定时定量服用为好，如待疼痛发作时使用，往往需要较大剂量而维持时间较短，效果不够理想。*（1）解热消炎镇痛药：常用的有阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、羟布宗（羟基保泰松）吲哚美辛、萘普生、布洛酚、双氯芬酸等。它们的镇痛作用都是外周的，是通过抑制体内前列腺素的生物合成而发挥作用。研究表明前列腺素可使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏，且本身也有致痛作用。这些药对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效。*（2）麻醉性镇痛药：常用的有吗啡哌、替啶、芬太尼、美沙酮、可待因、二氢埃托啡和喷他佐辛等。因这些药很多有成瘾性，仅用于急性剧痛和生命有限的晚期癌症患者。*（3）催眠镇痛药：常用的有安定类如地西泮、硝西泮、和艾司唑仑等；巴比妥类如苯巴比妥、异戊巴比妥、戊巴比妥、和司可巴比妥等。此类药物反复应用后，可引起药物的依赖性和耐药性，故不宜使用过滥。*（4）抗癫痫药：本妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。（5）抗忧郁药：病人因受长期慢性疼痛折磨，可出现精神忧郁、情绪低落，言语减少，行动迟缓等，需用抗忧郁药如丙米嗪、阿米替林、多虑平和马普替林等。还可用于治疗幻肢痛和带壮疱疹后遗神经痛。*2、神经阻滞：是治疗慢性疼痛的主要手段，当来自病痛区的疼痛传入冲动被阻断后，病人顿感疼痛全消。有立杆见影的效果。常用的方法有：交感神经阻滞法；椎管内注药法；痛点注射法等。*药物疗法神经阻滞疗法手术疗法*（1）星状神经节阻滞：星状神经节由下颈交感神经节和第一胸交感神经节融合而成，位于第七颈椎和第一胸椎之间前外侧。支配头、颈、上肢。作用机制为：能对植物神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能有调节作用。有助于维持机体内环境的稳定，使许多植物神经失调性疾病得到纠正。能治疗各种疾病100多种。有理由认为此法可能成为21世纪的一种重要的治疗方法。*阻滞方法：病人平卧，肩下垫一薄枕，头偏向一侧，在胸锁乳突肌后缘环状软骨平面摸清第六颈椎横突。用7号针头垂直进针，触及第六颈椎横突回抽无血即可注入0、25%布比卡因或1%利多卡因10ml。*阻滞成功的标志：为注射侧出现霍纳氏综合征：表现为：瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球下陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红、无汗、温暖感等。并发症：A、药物误入血管内引起毒性反应。B、药物误入椎管内，引起血压下降，呼吸停止。C、气胸。D、膈神经麻痹；E、喉返神经麻痹。*（2）腰交感神经阻滞：腰交感神经节位于腰椎椎体的前侧面，左右有4—5对神经节。支配下肢。其中腰2交感神经节忧为重要。主要治疗疾病：血栓闭塞性脉管炎、血栓性静脉炎、下肢多汗症、下肢雷诺氏病、下肢缺血性溃疡、灼性神经痛、断肢痛、外伤及手术后肿胀及疼痛、冻伤、冻疮等。*阻滞时病人取侧卧位或俯卧位。侧卧位时阻滞侧在上，俯卧位时在下腹部垫一枕头，使背部突出。在L3棘突上缘旁开4cm处作皮丘，取22G10cm长的穿刺针，经皮丘垂直插入，直至针尖触及L3横突，测得皮肤至横突的距离。将阵退至皮下，使针向内向头侧均呈30°倾斜，再刺入而触及椎体。然后调整针的方向，沿椎体旁滑过再进入1~2cm，抵达椎体前外侧缘，深度离横突不超过4cm，回抽无血无脑积液，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因（均含肾上腺素）10ml，即可阻滞L2交感神经节。*阻滞后下肢温度升高，血管扩张。并发症：①药液误注入蛛网膜下腔；②药液注入血管内引起局麻药毒性反应；③损伤邻近大血管引起局部血肿。*3、椎管内注药：（1）蛛网膜下腔注药：用无水乙醇或5%~10%酚甘油注入以治疗晚期癌痛。（2）硬脊膜外腔注药：a、类固醇：主要治疗颈椎病和腰椎间盘突出症，每周注射一次，3次为一疗程。如病情虽有好转，但仍未康复，可隔1—2个月后再注射一疗程。常用药物为泼尼松龙混悬液，也可用美达松、确炎舒松-A等。*——颈椎病：选C6—7或C7—T1间隙穿刺，成功后注药；——腰椎间盘突出症：一般选椎间盘突出的上或下一个间隙穿刺，成功后注药。*作用机制：一般认为脊神经根受机械压迫，以及髓核突出后释放出糖蛋白和类组胺物质所引起的化学性刺激，均可激惹神经而产生炎症。采用硬膜外类固醇注射疗法，可消除神经根的炎症和肿胀，从而缓解症状。*b、阿片类药物：常用吗啡。因有成瘾问题，在慢性疼痛治疗的长期应用中仅限于癌症疼痛。c、局麻药：除单独使用外，常与类固醇或阿片类药物合用。*4、痛点注射：许多慢性疼痛疾病如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧张性头痛、腰肌老损等均在疼痛处有明显的压痛点，即在按压时出现疼痛，比较固定集中。治疗可在每一痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1~4ml加泼尼松龙混悬液0.5ml，每周1~2次，3~5次为一疗程，可取得良好效果。*5、针灸疗法6、按摩疗法7、物理疗法8、经皮神经电刺激疗法9、心理疗法*三、癌症疼痛治疗癌症是多发病，约70%晚期癌症病人有剧烈疼痛，一些病人可能产生绝望并产生轻生念头，这对病人、对家庭和社会都会带来很大影响。对于癌症疼痛的治疗首先应该认识到：在现代医学发展的今天，绝大多数癌症疼痛都能通过治疗得到有效控制，故不应消极对待；其次癌症病人常常有严重心理障碍，因此要重视这些病人的心理因素和社会因素，对他们进行心理治疗，包括临终关怀。*（一）世界卫生组织推荐的三阶梯疗法：强阿片类药+非阿片类药+辅助药Ⅲ不缓解或加剧弱阿片类药+非阿片类药+辅助药Ⅱ不缓解或加剧非阿片类药+辅助药Ⅰ*三阶梯疗法的治疗原则：①按药效的强弱依阶梯方式顺序使用②使用口服药③按时服药④用药剂量个体化*1、第一阶段：非阿片类药。开始时病人疼痛较轻，可用非阿片类镇痛药，代表药物是阿司匹林。也可选用胃肠道反应较轻的布洛芬和对乙酰氨基酚等。2、第二阶段：弱阿片类药。当非阿片类镇痛药不再能控制疼痛时，应加用弱阿片类药，以提高镇痛效果，代表药物是可待因。*3、第三阶段：强阿片类药。用于剧痛病人，代表药物是吗啡。应采用口服缓释或控释剂型。4、辅助用药：在癌痛治疗中，常采用联合用药的方法，即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。这些辅助药物有：①弱安定药，如地西泮和艾司唑仑等；②强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；③抗抑郁药，如阿米替林。*（二）椎管内注药：1、硬膜外腔注入吗啡：可选择与疼痛部位相同的间隙进行穿刺，成功后置入导管以便反复注药。每次吗啡剂量为1~2mg，用生理盐水10ml稀释后注入，每日一次。2、蛛网膜下腔内注入神经破坏性药物：用苯酚或无水乙醇注入蛛网膜下腔，破坏后根神经，使产生脱髓作用而达到止痛目的。*（1）苯酚：常用5%~7%酚甘油，是重比重溶液。穿刺点应选择在拟麻痹脊神经根的中间点。病人卧向痛侧，穿刺针进入蛛网膜下腔后，将病人体位变换向后背后倾斜45°，然后缓慢注入酚甘油0.5ml,最多不超过1ml。采取这种体位是借助于重比重药液下沉的特性，使苯酚集中于一侧感觉神经。注药后维持原体位不变20分钟。*（2）无水乙醇：是轻比重溶液，病人应采取痛侧向上并前倾45°体位，使拟被麻痹的后根处于最高点。穿刺点的确定同上，穿刺成功后注药0.5ml，需要时酌情补加，总量不超过2ml。注药后维持原体位30分钟。*（三）放疗、化疗和激素疗法：它们都是治疗癌肿的方法，同时也可用作晚期癌症止痛的一种手段。放疗或化疗用于对其敏感的癌瘤，可使肿块缩小，减少由于压迫和侵犯神经组织引起的疼痛。对放疗敏感的癌瘤有精原细胞瘤、鼻咽癌、小细胞肺癌等。放疗用于骨转移癌痛往往有显著疗效。化疗可用于乳癌、睾丸癌、卵巢癌和小细胞肺癌等，肝动脉插管化疗对治疗肝癌有效。激素疗法则用于一些对激素依赖性肿瘤，例如雄激素和孕激素用于晚期乳癌，雌激素用于前列腺癌，都能起到止痛的作用。*第六节术后镇痛一、镇痛药物术后镇痛最常用的药物是阿片类药，如吗啡、哌替啶和芬太尼等。解热镇痛药因对锐痛和内脏痛效果较差，故在术后镇痛中应用较少。局麻药常选用布比卡因，用于硬膜外镇痛，其作用时间较长，如浓度在0.2%以下不会不会阻滞运动神经,比较安全。*二、镇痛方法：1、传统的术后镇痛方法为在病人术后疼痛是由护士执行医嘱给病人肌肉注射度冷丁。缺点如下：a、不能及时止痛，b、血液浓度波动大，有效镇痛时间短，镇痛效果不满意。C、不能根据个体差异合理用药。D、重复肌肉注射可造成注射部位疼痛，对病人产生不良的心理影响。*2、硬膜外镇痛：通过留置于硬膜外腔的导管给药，常用的是吗啡。将吗啡注入硬膜外腔后，通过硬脊膜进入蛛网膜下腔作用于脊髓后角的阿片受体。成人常用剂量为2—3mg，用生理盐水稀释至10ml注入，起效较慢，约在注药后30分钟；持续6---24小时一般为12小时。当病人再度出现疼痛时，可重复给药。*不良反应：恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。如药液中加入氟哌啶2、5mg，可以增加镇痛效果，并减少恶心、呕吐的发生率。在注药6—8小时后吗啡还可能延脑脊液循环达到脑干而抑制呼吸中枢，产生延迟性呼吸抑制。虽然发生率非常低，但仍应非常重视。故一次剂量控制在2—3mg，对老年高危病人更要提高警惕。*（二）、病人自控镇痛（PCA）是目前最受欢迎的一种术后镇痛方法。PCA仪（泵）的基本结构：1、注药泵；2、自动控制装置（一般用微电脑控制）；3、输注管道和防止反流的单向活瓣。PCA泵的给药途径：1、病人自控静脉镇痛（PCIA）；2、病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。*PCA的药液配方：1、PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用的药为吗啡或度冷丁。2、PCEA常以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用。常用药为：低浓度布比卡因（0、1%--0、25%）加小量芬太尼或吗啡。*优点：能使血液浓度始终处于亚镇痛水平，常用持续小量注药的方式给予维持剂量。即能提高镇痛质量，又能防止用药过量。*操作方法：实施时先有医生确定两个基本数据，1、单次剂量（即按压按钮以启动药泵所输出的药量）；2、锁定时间，在此期间内，无论按多少次按钮均无药液输出，目的在于防止药物过量。PCA开始启动时先给一负荷剂量作为基础。在将按钮交给病人使用前，先向其讲明PCA的目的和按钮的正确用法，以便使病人按照自己意愿注药镇痛，医生则根据病人用药效果调整预定的单次剂量和锁定时间，以获得最佳止痛效果。*