拇指离断病历模板

PAGE/NUMPAGES主诉:左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余。现病史:该患者自诉于4小时前干活时不慎被电锯伤，伤及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血伴活动受限，遂就诊内蒙古医学院第二附属医院，该院医师给予简单包扎处理，拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。该院建议手术治疗，后患者来我院就诊，我门诊医师以"左手拇指末节离断伤"收入院，患者自受伤以来一般状况可，精神状态欠佳，大、小便正常。既往史:既往体健，否认传染病接触史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。无外伤及手术史。无输血史，预防接种史不详。　　个人史：出生居住原籍，无疫区居住史，有吸烟及饮酒史。　　家族史:无特殊记载体格检查　　　　　T36.5℃P86次/分R18次/分BP150/90mmHg　　发育正常,营养中等，面容自如，自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率86次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。桡动脉搏动86次/分，律齐，无毛细血管搏动征，无枪击音。腹部平软,无蠕动波，无静脉怒张，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音,肠鸣音4次/分。生理反射正常存在，病理反射未引出。　　肛门：未见异常直肠指检：未见异常　　前列腺：未见异常外生殖器：未见异常　　脊柱及四肢：脊柱正常生理弯曲存在，无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无增减。　　神经反射：膝腱反射存在跟腱反射存在　　　　　腹部反射存在提睾反射存在　病理反射：BaBingski's征阴性Oppenhei's征阴性　　　　　　Kernig征阴性Brudzinski's征阴性　　辅助检查：拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见明显异常。诊断依据：1、左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余。2、专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见明显异常。3、辅助检查：拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。初步诊断:左手拇指末节离断伤　　处理意见：1、完善相关辅助检查　　　　　　　2、请示上级医师　　　　　　　3、急诊手术医师签名：2014年04月23日中间诊断：左手拇指末节离断伤医师签名：2014年04月23日最后诊断：左手拇指末节离断伤医师签名：2014年04月23日2014-04-23-14:30AM首次病程记录　　患者李昌元，男，57岁，主因"左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余"入院.该患者自诉于4小时前干活时不慎被电锯伤，伤及左手拇指，即感左手拇指疼痛、出血伴活动受限，遂就诊内蒙古医学院第二附属医院，该院医师给予简单包扎处理，拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。该院建议手术治疗，后患者来我院就诊，我门诊医师以"左手拇指末节离断伤"收入院，患者自受伤以来一般状况可，精神状态欠佳，大、小便正常。既往体健，出生居住原籍，否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、冠心病等病史。无外伤、手术史。无输血史，否认药物食物过敏史，无输血史。预防接种史不详。查体：T36.5℃P86次/分R18次/分BP150/90mmHg　　发育正常,营养中等，自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在,鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率86次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢无畸形,活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级,肌张力无增减,双侧肱二、三头肌腱、膝腱反射存在,深浅感觉正常,双侧BaBingski's征阴性,Kernig征阴性。　　　专科情况：左手拇指敷料包扎步入病房，拆下敷料见左手拇指末节仅桡侧可见一宽约0.2mm皮肤连接，余均断裂，出血、肿胀，功能受限，感觉可，拇指末节无血运，余未见明显异常。　　辅助检查:拍X片示：左手拇指指间关节分离，关节面部分骨折。诊断依据：1、左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余。　　　　　　　2、专科情况　　　　　　3、辅助检查　　　　　　初步诊断:左手拇指末节离断伤。　　　鉴别诊断：本例诊断明确，无需鉴别。　　　处理意见：1、完善相关辅助检查　　　　　　　　2、请示上级医师　　　　　　　　3、急诊手术医师签名：术前讨论　　时间：2014-04-23-14:30AM地点：二楼医办参加人员：李冠世主任医师，赵永进主治医师，常海龙助理医师主持人：赵永进主治医师内容：赵永进主治医师汇报病历：患者李昌元，男，57岁，主因"左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余"入院.经检查诊断为：左手拇指末节离断伤，具备手术指证，告知患者及家属目前病情及术中、术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。李冠世主任医师：病史同前，目前诊断为：左手拇指末节离断伤，具备手术指证，告知患者及家属目前病情及术中、术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。小结：1、目前诊断为：左手拇指末节离断伤2、治疗：拟定在臂丛麻醉下行再植术。医师签名：2014-04-23-14:30AM李冠世主任医师查房　　患者李昌元，男，57岁，主因"左手拇指末节离断疼痛、出血伴活动受限4小时余"入院.经检查诊断为：左手拇指末节离断伤，具备手术指证，告知患者及家属目前病情及术中、术后可能出现的情况，拟定在臂丛麻醉下行再植术。术前禁食水，告知患者及家属目前病情、手术经过、手术风险并发症的预防及处理方案，其表示理解，同意目前治疗，并在手术知情同意上签字。记录医师：2014-04-23-18:00AM术后首次病程记录　　常规术前准备，入手术室，患者仰卧位，待局部麻醉成功后。用消毒肥皂水冲洗左手伤口周围3次，再用生理盐水-碘伏-生理盐水冲洗伤口数次。常规术区皮肤消毒铺单。打止血带。手术清除左手拇指断端创口内污染组织及失活组织，将离断指骨给予手法复位后，见关节面复位不规整，两侧神经血管残端不整，修整后长度欠佳，考虑短缩关节面，给予融合术，咬骨钳咬平关节面，用2枚克氏针交叉固定，见固定可靠，术中拍片见对位对线良好。手术继续探查神经、血管、肌腱，探查见尺侧指动脉断端条件尚好，桡侧较差，将尺侧指动脉清创后，清除断端血管外膜后用10-0的显微缝合线在显微镜下吻合血管，以同样再吻合2条背侧静脉，松止血带，见拇指末端颜色变红，指腹饱满，血运良好。用10-0的显微缝合线在显微镜下缝合双侧指神经各2针，3-0肌腱线缝合断裂肌腱，冲洗后，5-0单丝线缝合伤口。放置引流条。无菌敷料包扎，术中无意外发生，术毕病人安返病室，麻醉满意。清点器械纱布后无误，术后抗炎、解痉、补液、保温对症治疗。记录医师：2014-04-24-08:00AM李冠世主任医师查房记录今日查房：患者今日为术后第一日，精神状态好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。无发热，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软。患指颜色暗红，皮温略低，伤口敷料少量渗血。李冠世主任医师查阅病历、查看病人、分析病情指示：患者一般状况可，生命体征平稳，告知患者卧床7天，抬高患指，保持心情舒畅，禁止吸烟，烤电治疗。继续给予抗炎、保温、抗凝及对症治疗，加强营养，密切观察病情变化。已执行。记录医师：2014-04-24-09:00AM赵永进主治医师查房记录今日查房：患者今日为术后第二日，精神状态好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。无发热，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛、反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。患指颜色暗红，皮温略低，伤口敷料少量渗血。赵永进主治医师查阅病历、查看病人、分析病情指示：患者病情平稳，一般状况良好，告知患者卧床一周，抬高患指，保持心情舒畅，禁止吸烟。继续给予抗炎、保温、抗凝及对症治疗。给予手术部清洁换药，伤口无发红及脓性分泌物，碘伏常规消毒，无菌敷料包扎。记录医师：2014-04-22-08:00AM今日查房：患者今日为术后第三天，无发热，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛、反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。患指颜色暗红，皮温略低，伤口敷料少量渗血。告知家属每15分钟轻轻按摩患指一次，继续给予抗炎、保温、抗凝及对症治疗，密切观察病情变化。今日换药，伤口无发红及脓性分泌物，碘伏常规消毒，无菌敷料包扎。医师签名：2014-04-25-08:00AM主任医师查房记录今日查房：患者今日一般情况可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软。患指颜色暗紫，皮温略低，伤口敷料少量渗血。李冠世主任医师查阅病历、查看病人、分析病情指示：目前患指血运可，告知家属每15分钟轻轻按摩患指一次，注意保温及保持心情舒畅。继续给予抗炎及对症治疗，加强营养，密切观察病情变化。碘伏常规消毒，无菌敷料包扎，嘱患者大量饮水，稳定体温，遵医嘱。记录医师：2014-04-28-09:00AM主治医师查房记录今日查房：患者今日精神状态好，睡眠可，食欲可,大、小便正常。无发热，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛、反跳痛，腹部叩诊呈鼓音。患指颜色暗紫，皮温略低，伤口敷料少量渗血。赵永进主治医师查阅病历、查看病人、分析病情指示：患者病情平稳，一般状况良好，目前患指血运可，告知家属每15分钟轻轻按摩患指一次，注意保温及保持心情舒畅。继续给予抗炎及对症治疗，加强营养，密切观察病情变化，伤口无脓性分泌物，碘伏常规消毒，无菌敷料包扎。记录医师：2014年04月28日08：00出院小结入院病情摘要：患者，李智慧，男，25岁，主因"左手中指刀割伤完全离断疼痛、出血1小时"入院，入院后经三级医师查房一致诊断为：左手中指末节离断伤。于2014年04月23日在麻醉下行"左手中指末节离断伤骨折切开复位内固定术+再植术"，手术顺利，今患者术后第8日，一般情况可，各项生命体征平稳，患指颜色暗紫，皮温略低，伤口敷料少量渗血，给予清洁换药，继续对症治疗，今日患者要求出院，告知患者出院相关注意事项，请示上级医师后，患者自动出院。最后诊断：左手中指末节离断伤。建议：　尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在出院后遵照医嘱功能锻炼，定期复查，按时换药，到期拆线，避免外伤，避免负重1个月。如不按遗嘱执行，出院后所出现感染及内植物松脱、弯曲、断裂等，我院将不承担任何责任。　　　　　　　出院医嘱：1、按时换药到期拆线14天；2、定期复查每；3、在医师指导下行功能锻炼；4、待骨折愈合后行内植物取出术；5、不适随诊。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　李冠世（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）