中医内科学：痹证

中医内科学：痹证一、概述（一）定义痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热为主要临床表现的病证。１、痹证的病名，最早见于《内经》《素问．痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气盛者为着痹也。”“饮食居住，为其病本。”２、《金匮要略》称本症为“历节”。“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”３、巢元方强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。《诸病源候论．风湿痹候》“由血气虚，则受风湿，而成此病。（二）源流（三）范围风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、痛风等。二、病因病理 病因：内因：正气不足 外因：风寒湿热之邪侵袭 病机：经络阻滞，气血运行不畅 病理性质：其性质初起以邪实为主，日久以正虚为主。 病位：主在经脉、筋骨、肌肉关节，与肝肾关系密切。 病理因素：风、寒、湿、痰、瘀。痰浊、瘀血、水湿在疾病的发生发展过程中起着重要作用。病机转化：1、痹证日久，影响脏腑功能，津液失于输布，水湿停聚局部，可致关节肢体肿胀。痰瘀水湿可相互影响，兼夹转化，如湿聚为痰，血滞为瘀，痰可碍血，瘀能化水，痰瘀水湿互结，旧病新邪胶着，而致病程缠绵，顽固不愈。3、痹证日久，也可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较为多见，临床常见心烦、惊悸，动则喘促，甚则下肢水肿，不能平卧等症状。2、日久耗伤气血，损及肝肾，虚实相兼；正虚卫外不固感受风寒湿热病初痹阻筋脉肌肉骨节风寒湿痹风湿热痹痹证日久气血津液输布受阻水湿痰浊瘀血累及脏腑素体阳盛内有蓄热素体阳虚寒自内生心痹多见内因外因风寒湿素体虚弱乘虚入侵肌肉关节筋脉感受外邪素体阳盛（或阴虚阳亢）寒邪入里化热流注经络关节经络阻滞气血运行不畅风寒湿痹风湿热痹停痰关节肿胀畸形久病留瘀肝肾气血亏虚心痹痹证病因病机示意图三、诊查要点 （一）诊断依据、 （二）病证鉴别 （三）相关检查1．临床表现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。（一）诊断依据3．本病可发生于任何年龄，但不同年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。（一）诊断依据 痹证与痿证的鉴别：要点首先在于痛与不痛，痹证以关节疼痛为主，而痿证则为肢体力弱，无疼痛症状；其次要观察肢体的活动障碍，痿证是无力运动，痹证是因痛而影响活动；再者肌肉萎缩，部分痿证病初即有肌肉萎缩，而痹证则是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。（二）病证鉴别痿证（三）相关检查 （一）病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。 （二）实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C-反应蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。 （三）心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证内舍入心。（一）辨证要点1、辨风寒湿痹与风湿热痹四、辨证论治特征肢体关节疼痛红肿灼热疼剧烈，遇寒痛得冷稍舒，增，不发热。发热。风寒湿痹风湿热痹舌质淡红，苔白质红，苔黄腻或白腻或黄燥脉缓数发病缓急白苔黄苔2、辨邪气偏胜行痹－风邪－疼痛游走不定痛痹－寒邪－痛有定处，疼痛剧烈着痹－湿邪－肌肤不仁，肢体关节疼痛、重着。3、辨痰瘀（二）治疗 １、共同治法：祛邪活络，缓急止痛 2、治疗方法： 发作期：祛邪为主（祛风散寒除湿清热） 静止期：调营卫，养气血，补肝肾分型施治 （一）风寒湿痹 １、行痹 主证：游走性关节疼痛＋表证 治法：祛风通络，散寒除湿 方药：防风汤加减２、痛痹主证：关节疼痛，遇寒痛增＋寒证治法：温经散寒，祛风除湿方药：乌头汤加减３、着痹主证：关节重着酸痛＋湿阻证治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减（二）风湿热痹主证：关节红肿热痛＋热证治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎加桂枝汤或宣痹汤（三）久痹１、尪痹（痰瘀阻络）主证：关节肿大、畸形，肌肉萎缩，舌暗有瘀点，脉沉涩。治法：补肾散寒，活血通络方药：补肾祛寒治尪汤续断、补骨脂、附子、熟地、骨碎补、淫羊藿、桂枝、独活、威灵仙、白芍+桃仁、当归、乌蛇２、气血亏虚主证：关节疼痛反复发作＋气血亏虚证治法：补益气血活络，佐以舒筋方药：气血并补荣筋汤（独活寄生汤）（四）肝肾两虚证痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，舒筋止痛。代表方：补血荣筋丸加减*000预防调护 一、本病发生多与气候和生活环境有关，平素应注意防风、防寒、防潮，避居暑湿之地。 二、平时应注意生活调摄，加强体育锻炼，增强体质，有助于提高机体对病邪的抵御能力。 三、痹证初发，应积极治疗，防止病邪传变。病邪入脏，病情较重者应卧床休息。行走不便者，应防止跌仆，以免发生骨折。长期卧床者，既要保持病人肢体的功能位，有利于关节功能恢复，还要经常变换体位，防止褥疮发生。 四、保持病人乐观心境和摄入富于营养、易于消化的饮食，有利于疾病的康复。结语 一、痹证是临床常见的病症，其发生与体质因素、气候条件、生活环境有密切关系。感受外邪及饮食、外伤为引发本病的基本因素，风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肌体、筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。 二、痹证日久，其基本病理变化为：一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大、屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。结语 三、临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。 四、其治疗原则是祛风、散寒、除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意调气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。 五、本病预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。*000