B超申请单模板

.******人民医院超声检查申请单(□B超□彩超)□急诊!姓名：（正楷字填写）年龄：床号：住院号：性别：□男□女科室：内科/外科□妇产□中医□急诊□五官□儿科临床诊断:既往超声检查提示：病史/检查目的:检查项目检查之前准备1.□腹部单项目①：□肝□胆□胰□脾□双肾空腹8h以上，前一日清淡饮食2.□泌尿系单项目②：□双肾□输尿管□膀胱□前列适当饮水充盈膀胱腺单项目③：□双肾□肾上腺□残余尿肾上腺检查需空腹8h以上3.□妇科（子宫、附件）充分饮水，充盈膀胱4.□产科（胎儿及附属物）孕龄<3月需适当充盈膀胱16.□颈部动脉血管.□颈—5.□心脏部静脉血管7.□右□左□双下肢动脉血8.□右□左□双上肢动脉血—管□右□左□双下肢静脉管.□右□左□双上肢静脉血管血管9.□肾动脉10.□腹主动脉空腹8h以上，前一日清淡饮食11.□胸腔□定位12.□腹腔□定位—13□双眼14.□甲状腺15.□乳腺16□腹股沟—精品.其他项目：划价：□已上机/上机护士：□先做后上机/申请医师：/检查地址：门诊楼超声检查室申请日期：20年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！精品