健康体检表——国家基本公共卫生服务规范第三版

精选文档健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重降落13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其余□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左边/mmHg右边/mmHg身高cm体重kg一腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2般老年人健康状态1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□自我评估*状1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）况老年人生活自理□能力自我评估*3中度依赖（9～18分)419分）不可以自理（≥老年人1粗筛阴性□认知功能*2粗筛阳性，简单智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□感情状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2每周一次以上3有时4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟状况日吸烟量均匀支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生喝酒频率1从不2有时3常常4每天□活日喝酒量均匀两方喝酒状况能否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始喝酒年龄岁近一年内能否曾醉酒1是2否□喝酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其余□/□/□/□1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防范1无2有□职业病危害要素放射物质防范措施1无2有□接触史物理要素防范措施1无2有□化学物质防范措施1无2有□其余防范措施1无2有□.精选文档脏口腔器功视力能听力运动功能眼底*皮肤巩膜淋奉承肺心脏查腹部体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊*乳腺*外阴阴道口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□/□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（更正视力：左眼右眼）1听见2听不清或没法听见□1可顺利完成2没法独立完成任何一个动作□1正常2异常□1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其□他1正常2黄染3充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝4其余□桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其余□心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□挪动性浊音：1无2有□1无2单侧3两侧不对称4两侧对称□*1未涉及2涉及两侧对称3涉及左边弱或消逝4涉及右边弱或消逝□1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其余□1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其余□/□/□/□1未见异常2异常□1未见异常2异常□妇科*宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*血老例*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L辅其余____________________________________助尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________检尿老例*其余____________________________________查空肚血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL.精选文档心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*___________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能*白蛋白g/L总胆红素μmol/L辅结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L助肾功能*血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L检查总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血高傲密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*腹部B超1正常2异常□其余1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发生脑血管疾病6其余□/□/□/□/□1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎肾脏疾病6其余□/□/□/□/□1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重修5充血性心力衰竭现存主要心脏疾病6心前区痛苦7其余□/□/□/□/□/□健康问题血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其余□/□/□1未发现2视网膜出血或溢出3视乳头水肿4白内障眼部疾病5□/□/□/□其余神经系统疾病1未发现2有□其余系统疾病1未发现2有□入/出院日期原由医疗机构名称病案号住院治疗住院史/状况/家庭建/撤床日期原由医疗机构名称病案号.病床史药物名称12主要用药456名称非免疫1规划预防接种史23体检无异常有异常健康异常1议论异常2异常3异常4精选文档//用法用量用药时间服药允从性2中止3不服药1规律接种日期接种机构□危险要素控制：□/□/□/□/□/□/□健1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康喝酒3饮食4锻炼康2建议复查5减体重（目标Kg）指3建议转诊6建议接种疫苗导7其余□/□/□.