食道癌ppt【PPT】

EsophagealanatomyDepthoftumorinvasion正常食管组织病理EpitheliumLaminapropriaMuscularismucosaeCircularmuscleLongitudinalmuscleSubmucosaEpidemiologyoftheesophagealcancerCarcinomaoftheesophagusincidence Northchina130/10万人口 America5/10万人口 Japan5/10万人口食管癌流行病学国外中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如:伊朗黑海地区男:165.5/10万女:195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。河南林县居全国之最发病率478.87/10万食管癌流行病学 亚硝胺类化合物和真菌毒素 饮食刺激与食管慢性刺激 营养因素 遗传因素 癌基因Rb、P53等抑癌基因失活癌基因H-ras、C-myc和hsl-1等激活 人乳头状病毒---食管上皮増生有关病因(etiology)食管癌的病理(病変部位)日本Mt:51.5%Lt:22.6%Ut:13.7%中国Mt:52.9-63.33%Lt:24.95-38.92%Ut:2.80-14.10%0type(superficialtype)Itype:superficialandprotrudedtype(>1mm)IItype:superficialandflattypeIIa:slightlyelevatedtype(<1mm)IIb:flattypeIIc:slightlydepressedtype(<0.5mm)IIItype:superficialandexcavatedtype(>0.5mm)Classificationofearlyesophagealcancer0型表在型食道癌0-I型:表在隆起型(>1mm)0-II型:表在平坦型IIa:轻度隆起型(<1mm)IIb:平坦型IIc:轻度陷凹型(<0.5mm)0-III型:表在陷凹型(>0.5mm)早期食管癌的分类advancedtype1type:protrudingtype2type:ulcerativeandlocalizedtype3type:ulcerativeandinfiltratingtype4type:diffuselyinfiltratingtype5type:unclassifiabletypeClassificationofadvancedesophagealcancer进展期食道癌 1型结节或息肉型 2型局部溃疡型 3型浸润溃疡型 4型弥漫浸润型 5型混合型进展期食管癌的分类表浅型食管癌的肉眼分类组织学分类鳞状细胞癌(90%)腺癌:(1)单纯腺癌　(2)腺鳞癌(3)粘液表皮样癌(4)腺样囊性癌其他:未分化癌和癌肉瘤Epidemiology,Highriskgroup食管癌的TNM分期（AJCC，1997）T分期Tis原位癌T1累及粘膜下层T2累及固有肌层T3累及外膜及食管旁组织T4累及临近组织器官T-PrimaryTumourTXPrimarytumourcannotbeassessedT0NoevidenceofprimarytumourTisCarcinomainsituT1TumourinvadeslaminapropriaorsubmucosaT2TumourinvadesmuscularisproprｉaT3TumourinvadesadventitiaT4TumourinvadesadjacentstructuresTNMClinicalClassificationN-RegionalLymphNodesNX　Regionallymphnodes---cannotbeassessedN0　Noregionallymphnode---metastasisN1　Regionallymphnode---metastasisM-DistantMetastasisMX:Distantmetastasis---cannotbeassessedM0:NodistantmetastasisM1:DistantmetastasisStageGrouping Stage0 Tis N0 M0 StageI T1 N0 M0 StageIIA T2 N0 M0 T3 N0 M0 StageIIB T1 N1 M0 T2 N1　　　　　　 M0 StageIII T3 N1 M0 T4 AnyN M0 StageIV AnyT AnyN M1 StageIVA AnyT AnyN M1a StageIVB AnyT AnyN M1bN分期N0无淋巴结转移N1区域淋巴结转移M分期 M0无远处转移 M1远处转移－M1a上段食管癌转移至颈部淋巴结下段食管癌转移至腹腔淋巴结－M1b远处脏器或非区域淋巴结转移分期分组 STAGEGROUPING T N M 五年生存率（％） Stage0 Tis N0 M0 StageI T1 N0 M0 60 StageIIA T2 N0 M0 30 T3 N0 M0 StageIIB T1 N1 M0 40 T2 N1 M0 StageIII T3 N1 M0 13 T4 AnyN M0 StageⅣA AnyT AnyN M1a 3 StageⅣB AnyT AnyN M1b 直接扩散---早中期食管癌主要为壁内扩散 淋巴转移---食管癌转移的主要方式 晩期血行转移---肝、肺、骨、肾、肾上腺、脳食管癌的扩散和转移方式食管癌的早期症状 早期症状多不典型,易被忽略 胸骨后不适、烧灼感 针刺样或牵拉样痛 进食通过缓慢,有滞留感或哽噎感 症状时轻时重,症状持续时间长短不一,甚至可无症状clinicalmanifestation食管癌的中晩期症状 进行性咽下困难 食物反流 咽下疼痛 其他症状:慢性脱水,营养不良,消痩与恶病质 转移引起的其他表现:压迫喉返神经所致的声音嘶哑,骨转移引起的疼痛,肝转移引起的黄疸等clinicalmanifestation体征 早期体征可缺如 晩期--消痩,贫血,营养不良--失水或恶病质等 转移时---可触及浅表淋巴结---肿大而有结节的肝等clinicalmanifestation实验室和其他桧査pronase(pH7~8)　　　　　　500mgNaHCO3　　　　　　　　　　　1gdimethylpolysiloxane✕10100mgwater100ml前处理液(检查前5分服用)床上改变体位2%Toloniumchloride1.5％StrongiodinesolutionI1.5gKI3gH2O100ml色素pathology色素内镜ChromoendoscopyToloniumchloride　 2％toloniumchloride 2～3ml 喷洒 立即用水冲洗后观察　Strongiodinesolution1-3%碘液ヨード染色 1.5％ヨード液１０～２０ｍｌまんべんなく散布する。１～2分後にヨード液を吸引し、常水４０～６０ｍｌで洗浄してから観察する。さらにヨード液１０～２０ｍｌを追加散布し、同様の操作を繰り返す。副作用の軽減法I2+2Na2S2O3=2NaI+Na２S4O62.5％硫代硫酸钠10～20ml、食管内散布Toloniumchloride・Strongiodinesolutionmagnifyingendoscopy図１　食道粘膜の表在血管網のシェーマ 　Submucosaldrainagevein 　Arborescentvessel:樹枝状血管網 　Intra-papillarycapillaryloop(IPCL)図２　通常スコープの近接観察される樹枝状血管網Intra-papillarycapillaryloop(IPCL)顕微鏡像（HE染色、✕１５０）Intra-papillarycapillaryloop(IPCL)拡大内視鏡像(✕150)ヨード染色とのIPCLの変化の組み合わせ分類である。TypeⅠ：正常TypeⅡ：ヨードに薄く染まり、かつIPCLが軽度　　　　　　　の変化を見せる場合は炎症に相当するTypeⅢ：ヨードに不染で、IPCLの変化がなけ　　　　　れば、dysplasiawithmildatypismに相当するような病変TypeⅣ：ヨードに不染で、IPCLの変化が中等度であれば、（４つファクターの内3個内）、moderate-severedysplasia　に相当する病変TypeⅤ:ヨードに不染でIPCLの変化が顕著で　　　　あれば、（４つファクターの内４つ）、m１に相当する病変放大内镜诊断放大内镜浸润深度的诊断标准诊断色素内镜,放大内镜,超声内镜Endoscopicultrasonography(20MHz)Endoscopicultrasonography(20MHz)食管癌X线检査早期X线征象有 粘膜皱襞増粗,迂曲及中断 食管边缘毛刺状 小充盈缺损与小龛影 局限性管壁僵硬或---有钡剂滞留中晩期 病変处管腔不规则狭窄 充盈缺损,管壁蠕动消失 粘膜紊乱,软组织影 腔内型的巨大充盈缺损食管癌X线检査早期癌的X线诊断小结节积簇型早期食道癌隆起型溃疡型进展期癌的X线诊断进展期食道癌肿块型溃疡型进展期食道癌硬化型髓质型T分期(食管壁厚度)---准确率(59％～64％)正常上限5mmT1,T2:5～15mmT3:>15mmT4:临近组织受累,脂肪层消失(主动脉,气管支气管树,左主支气管,心包等)准确率:43.8％N分期(胸段食管)准确率:48％-74％(Holscheretal,1994)准确率:61％-96％,敏感度:8%-75%,特异性:60％～98％(Chandawarkaretal,1996)M分期:肝脏,肺等远处脏器转移CT6-47食管下段癌CT平扫（A、B）见食管下段管壁明显增厚，呈软组织样等密度管腔狭窄；增强扫描（C、D）示食管管壁软组织肿块呈轻度强化（↑）CT平扫（A~D）示食管下段壁明显不均匀增厚，以右侧壁为主（↑），偏左后方可见少量造影剂充盈 6-48食管下段癌6-49食管中下段食管癌CT扫描示食管中下段管腔狭窄，管壁明显增厚，形成肿块（B，↑），上段食管管腔扩大（A，↑）在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度区分术后复发与术野纤维化---纤维化在T2低信号区,在Gd-DTPA增强,T1为延迟信号或无信号区用于术前评估,评价有无侵犯主动脉或气管---敏感性与特异性与CT类似:60％受吞咽,呼吸和心跳影响---伪影空间分辨能力不及CT费用较高magneticresonanceimaging发现早期食管癌发现淋巴结(>1cm)转移或远处转移,用于证实cN0(Flamenetal,2000)肿瘤附近的转移淋巴结不易区分准确率:37%-90%(Luketichetal,1999)[methy1-11C]choline-PET可提高cN1准确率(Koborietal,1999)FDG-PET食管癌伴肝脏多发转移 病史 症状分析 内镜检查 上消化道钡餐检查 highriskgroup应及时进行色素・拡大内镜,超声内镜检查诊断(diagnosis)1)50岁以上的男性2)多饮·吸烟3)头颈部癌或其他脏器的癌患者4)食管癌的家族史5)腐蚀性食管炎6)贲门失弛缓症7)Barrett食管Highriskgroupoftheesophagealcancer食管贲门失弛缓症 食管神经肌间丛病変---LES松弛障碍所致 间歇性咽下困难 食物反流和胸骨后不适或疼痛 病程较长,多无进行性消痩 X线检査---漏斗或鸟嘴状,边缘光滑 吸人亚硝酸异戊酯或口服、舌下含化硝酸异山梨酯5-10mg可使贲门弛缓,钡剂随即通过鉴别诊断(differentialdiagnosis)漏斗或鸟嘴状重度食管贲门失弛缓症achalasiaofcardiaandesophagus6-27食管贲门失弛缓症食管吞钡检查（A、B）示食管下段对称性狭窄，呈“漏斗”或“鸟嘴状”（↑），狭窄段以上食管明显扩张胃食管反流病 胃十二指腸液反流入食管引起 表现为烧心,呑咽疼痛或困难 内镜检査---粘膜炎症、糜烂或溃疡 无肿瘤证据鉴别诊断(differentialdiagnosis)食管良性狭窄　 腐蚀性或反流性食管炎所致 长期留置胃管,食管胃手术 X线呑钡---食管狭窄,粘膜消失---管壁僵硬,狭窄 内镜栓査可确定诊断鉴别诊断(differentialdiagnosis)其他 食管平滑肌瘤,食管裂孔疝 食管静脈曲张,纵隔肿瘤 食管周周淋巴结肿大 左心房,主动脈瘤外压食管造成 臆球症:女性,咽异物感,进食时消失,常有精神因素诱发,无器质性食管病変鉴别诊断(differentialdiagnosis)治疗方法 内镜下治疗 手术 放疗 化疗和综合治疗食管癌的治疗EndoscopicMucosalResection(EMR)EndoscopicSubmucosalDissection(ESD)EMR,ESD适应症 绝对适应症 相对适应症 深度 m1、m2 m3、sm1 直径 ＜3cm 3-5cm 周性 ≦2/3周性 2/3-全周性 病灶数 3-4个 5-8个木戸　健一，M,73歳，25-27cm，0-IIc,23☓14mma:　通常内視鏡　b:　色素内視鏡　　c:拡大内視鏡：IPCL延長，蛇行,不均一，ｍ1　　d:超音波内視鏡：m1e:markingf:局注　　g:切除・剥離　h:切除後腫瘍は粘膜上皮に留まり,m１EMR:squamouscellcarcinoma,pT1a(m１),ly0,v0天川　光徳，M,68歳，Lt，0-IIca:通常内視鏡　b:色素内視鏡　　c:拡大内視鏡：IPCL(伸長,蛇行,不均一，ｍ2)　d:超音波内視鏡：ｍ2　e:markingf:局注　　g:切除h:切除後腫瘍はわずかに粘膜固有層に浸潤し，深達度はpT1a(pLPM)EMR:Squamouscellcarcinoma,pT1a(pLPM)，　ly0，　v0板宮　清師，M,79歳，35-37cm，0-IIc+IIa,m2疑いa:　通常内視鏡　b:　色素内視鏡　　c:拡大内視鏡：IPCL延長，蛇行,不均一m３　　d:超音波内視鏡：m1　　e:markingf:局注　　g:切除・剥離　h:切除後腫瘍は粘膜固有層に浸潤し,ｍ３EMR:squamouscellcarcinoma,pT1a(m3),ly0,v0,ie(-),pLM(-),pVM(-)平馬　敬一，M,79歳，27cm，0-IIc,8☓8mm,m3疑いa:　通常内視鏡　b:　色素内視鏡　　c:拡大内視鏡：IPCL延長，蛇行,不均一，異常血管，sm1　　d:超音波内視鏡：sm1　　e:markingf:局注　　g:切除・剥離　h:切除後腫瘍は粘膜下層に達し,ｓｍ１EMR:squamouscellcarcinoma,pT1b(sm1),ly1,v0,ie(+),pLM(+),pVM(+)秋本　武雄，M,68歳,食道35cm，0－IIb，１７✕１４ｍｍa:通常内視鏡　b:色素内視鏡　　c:IPCL(伸長，蛇行，口径不同，ｍ)　　d:marking　　e:切開・剥離f:切除後深達度：腫瘍は粘膜固有層に留まり，深達度はpT1a(pLPM,pM2)。ESD:papillaryadenocarcinoma,pT1a(pLPM,pM2),ly0,v0,pEM(-)EndoscopicSubmucosalDissection(ESD)治疗成绩壁深達度m1,m2m3sm1sm2,3計症例数2216996143脈管浸潤4.5%56789777%リンパ節転移0%6114733%表在食道癌におけるリンパ節転移壁深達度m1,m2m3smTurumaru1994(n=120)0%16%50%Momma1994(n=79)0%11%42%Mitami1994(n=105)0%9%40%Kodama1995(n=1,740)1.4%12%39%早期癌淋巴结转移率m1·m2食管癌EMR后生存曲线(1989-2005)明石　晴男，Ｍ，７０歳，ａｎｔｒｕｍ，ＰＷ，ＩＩｃ，　ＥＳＤ　　　ａ.通常内視鏡　　　b.インジゴカルミン散布　　c.拡大内視鏡：粗大な網目状パターンｄ.超音波内視鏡：わずかにＳＭ層に浸潤しており，ｓｍ１（２０ＭＨｚ）胃鏡(通常，色素・拡大，超音波) a b c d明石　晴男，Ｍ，70歳，ａｎｔｒｕｍ，ＰＷ，ＩＩｃ，　ＥＳＤ　　　a.通常内視鏡　b.インジゴカルミン散布　　c.ｍａｒｋｉｎｇ・局注　　d.剥離・切徐e.切徐後　　　　ｆ.切除標本のマクロ像　　　　　　　　　腫瘍は粘膜内に留まり，深達度ｐＴ１（ＳＭ１）　　ＥSD:　Ｔｕｂ１，　ｐＴ１（ＳＭ１），　ｌｙ０，　ｖ０，　ｐＬＭ（－），　ｐＶＭ（－）EndoscopicSubmucosalDissection(ESD) a b c d e f伊藤　結喜子，F，７１歳，Rb，LSTーG，径：３０☓２０mm，ESDa.通常内視鏡　　b.インジゴカルミン散布　c.拡大内視鏡：VA　d.拡大内視鏡：IVe.超音波内視鏡：M　f.切除後腫瘍は粘膜内に留まっており,深達度はｍColonEMR：Welltomoderatelydifferentiatedadenocarcinoma,　mEndoscopicSubmucosalDissection(ESD) a b c d e f手术适应证早期食管癌中期(II):中下段食管癌病变在5cm内,上段在3cm内,全身情况好者中期(III):病变在5cm以上,无明显远处转移,全身条件允许,可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发,病变范围尚不大,无远处转移,全身情况良好者手术禁忌证临床及X线造影示病变广泛或累及气管,肺,纵隔等者已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者有严重心,肺或肝功能不全者严重恶病质者根治性切除生存率比较 分期 例数 五年生存率 中位生存期 I 22 78％ IIA 19 72％ IIB 7 0％ 30M III 35 39％ 53M ⅣA 23 27% 20M食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗） 手术治疗-姑息性手术-根治性手术 内镜下治疗-食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术-内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、光动力疗法等 化疗：5-Fu和顺铂为主 放疗：外放射为主 以手术为主的综合治疗新辅助治疗在食管癌中的应用 理由－大多食管癌诊断明确时均为中晚期－对一部分患者来说手术均为姑息性－存在较高的术后复发率－术前了解耐药种类、便于术后选择 缺点－延误手术时机－仅有50％的患者对术前治疗有反应新辅助治疗在食管癌中的应用 化疗--以DDP加5-Fu为主--不增加术后并发症发生率及术后死亡率--存在完全缓解(CP)的患者可能有益--未明显提高生存率Girlingetal,Lancet,2002 放疗--术前总剂量为20-40Gy--理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率--1147病例的meta分析显示未明显提高生存率IntJRadiatOncolBiolPhys19981;41(3):579-83新辅助治疗在食管癌中的应用术前放化疗DDP加5-FU放射剂量40-60Gy用于stageII-III患者完全缓解率(CP)有所提高对提高五年生存率可能有所帮助目前存在争议,尚需进一步研究证实术后放疗对生存率无明显影响仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率由35％降低至10％仅应用于不完全切除或切缘阳性者根治性切除术后不推荐使用复发率仅为10％SurgGynecolObstet1991Aug;173(2):123-30使用时，直接删除本页！精品，你值得拥有！精品课件，你值得拥有！使用时，直接删除本页！精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有！术后化疗目前疗效不明确可能对术后淋巴结阳性者有效五年生存率由35％提高至53％(P＝0.06)对于不完全切除或切缘阳性者如患者情况许可可以联合放疗,否则仅行放疗