针灸与推拿结合治疗肩周炎的体会

2011年2月第18卷第2期中国中医药信息杂志·91·针灸与推拿结合治疗肩周炎的体会唐巍东(江苏省钟山干部疗养院,江苏南京210014)关键词：针灸；推拿；功能康复训练；肩周炎DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2011.02.046中图分类号：R274.94；R244文献标识码：B文章编号：1005-5304(2011)02-0091-01十余年来,笔者应用针灸与推拿结合,配合功能康复训练,治疗肩周炎取得满意疗效,现将相关体会如下。1治疗方法1.1针灸基本处方：肩髃、肩髎、肩贞、臑会、曲池、外关。局部压痛明显者,加阿是穴。随症选穴：项疼痛者加肩井、风池；肩内臁痛,加尺泽、太渊；肩外臁痛,加后溪、小海；肩前臁痛,加合谷、列缺；肩关节局部压痛明显者,取1～3个阿是穴,施以温针灸；肩关节周围广泛压痛明显者,在痛处施以拔罐。1.2推拿患者取坐位,医者用　法或一指禅推法,施于患者颈项两侧及患侧肩关节周围,并顺势自患者肩部至上臂,配合点揉风池、肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩贞、臑会、臂臑、曲池等穴位,往返数遍,同时配合上肢的外展、外旋、内收、上举等被动活动,视患者的上肢活动受限程度,施以上肢被动后扳法、肩部的牵拉法和提端摇晃法等被动扳法,注意避免动作粗暴而引起剧烈疼痛；然后,用拿法、揉法,自颈项拿、揉至肩臂部,反复数次,搓患者肩部约半分钟,以稍有酸胀为宜；最后用搓法由肩部到前臂至腕反复搓抖数遍,双手握腕抖上肢数次,结束治疗。1.3操作方法每日治疗1次,先针灸,后推拿。针刺采用平补平泻手法,留针20min。根据患者的舌苔、脉象、气血虚实及兼症,辨症加减穴位,配合温针灸、拔罐。推拿手法以轻揉为主,被动活动、被动扳法以患者能忍受为度,时间20min。被动活动、被动扳法：医者站于患者后方,一手按压肩峰部,一手托其肘部,以肩关节为轴心,做环转摇动,幅度由小到大。然后医者稳住患者身体,一手托住患者肘部内收,另一手叩击患肩,以患者能忍受为度。若肩关节内旋障碍明显者,医者站于患者健侧后方,用一手扶住健侧肩部,防止患者上身前倾,另一手握住患肢腕部(患肢内收后屈),从背后将患肢向健侧牵拉,一放一紧,逐渐用力加大活动范围,到患者能忍受的最大限度时,施以寸劲拉伸,重复2～3次。若肩关节上举、外展障碍明显者,医者站在患者侧前方,用双手握住患肢手腕部,慢慢向上提起患肢,并同时作提拉抖动,提抖频率要高,幅度逐渐增大,到患者能忍受的最大限度时,施以寸劲提拉,重复2～3次。若肩关节内收障碍明显者,患者坐位,医者站立患者后面,将患肢移到胸前,内收贴胸,掌心搭于对侧肩上,使肘尖拉过中线,以患者能忍受为度,施以寸劲扳拉,重复2～3次。另外,视患者的上肢活动受限情况,选1～2种被动活动、被动扳法施之。在上述手法整复中,寸劲的使用是关键,常可听到粘连撕开的声音,但不要刻意追求。1.4功能康复训练1.4.1爬墙法患者面对墙壁,用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动,上肢尽量高举。举到最高处时身体前倾,使部分体重压在上肢上,坚持片刻,上肢缓缓放下回到原处,反复数次。1.4.2体后拉手双手向后反背,由健侧手拉住患侧腕部,渐渐向上拉动,反复进行。1.4.3外旋锻炼背部靠墙而立,双手握拳屈肘,做上臂外旋动作,尽量使拳背接近墙壁,反复进行,同时做甩手画圈。1.4.4摇膀子弓箭步,一手叉腰,另一手握空拳靠近腰部,做前后环转摇动,幅度由小到大,动作由慢到快。1.4.5滑轮牵引法将绳索安装在2～3m高处的滑轮,患者两手各握一端,用健手牵拉,带动患肢进行肩关节上举、外展及后伸运动。2典型病例患者,女,53岁,干部,2006年10月28日就诊。2005年3月因受风寒而发右肩疼痛,至11月右肩疼痛加重,肩关节活动不利,曾在某医院就诊,予“芬必得”及局部封闭治疗,症状有所缓解,2个月后症状又复发至今。刻诊：右肩疼痛,右上肢上举、外展、后伸等动作受限明显,肩髃、肩贞、天宗、肩井等穴压痛明显,肩部肌肉紧张,眠差,纳可,二便尚调,舌淡红,苔薄,脉弦。诊断：肩痹证,证属风寒痹阻筋脉,气血阻滞不通。治以温经通络、行气活血、松解粘连、滑利关节。以上述方法治疗10次后,患者症状消失,肩关节活动正常。遂又巩固治疗10次后痊愈。2007年6月8日随访未再复发。3体会3.1关于推拿手法“筋喜柔而不喜刚”。运用轻柔、持久、渗透力较强的推拿手法,可以温通经络、活血化瘀,改善局部血液循环,加速炎性渗出的吸收,促进变性、挛缩组织修复,并在外力作用下使粘连逐渐解除,恢复关节功能,缩短病程,加速痊愈。被动活动和被动扳法是治疗肩关节周围炎的重要手法,其目的在于分解肩关节周围组织的粘连,但在治疗中,也会使粘连的肌腱在进行分离时造成新的损伤。这就要求医者在施行手法时一定要严格遵循解剖、生理的特点及粘连的病理特征,被动活动的幅度要由小到大、循序渐进；(下转第94页)·94·ChineseJournalofInformationonTCMFeb.2011Vol.18No.2患者服上方2月余及连续泡脚3月余后,下肢麻木和皮肤瘙痒好转,全身乏力好转,上半身汗多,眼睛干涩,纳眠可,大便黏。下肢血管B超示双足背动脉硬化斑块形成,右股静脉轻度反流。于上内服方加莪术15g、海藻30g。外用泡脚方不变。继续治疗3月余后,下肢麻木及瘙痒好转,乏力改善。按：本案属脾气虚弱、痰瘀阻络之证。乃病久气虚,无力推动血行,血流瘀滞不通所致。仝师运用自拟泡脚方与内服方结合治疗。内服方中黄芪大补脾气,可补虚通络；桂枝辛温,温经通络,更助黄芪温阳强卫；白芍性寒味酸,养血敛阴、缓急止痛；桂枝与白芍相伍,辛酸并用,一散一收,开痹通络,发散而不伤正；鸡血藤养血活血通络,更助白芍濡络；水蛭粉和酒大黄活血通络。外用泡脚方疏通络滞、温经通络。复诊时B超示下肢动脉斑块已形成,故内服方中加莪术破血逐瘀、海藻软坚散结。仝师治疗痰瘀互结的糖尿病合并动脉斑块形成时,经常使用该药对,屡获效验。患者经内服和外用药治疗半年后,诸症改善。2讨论糖尿病末梢神经病变多发生在多年糖尿病的基础上,初期症状常不明显,或仅有肢端发凉、麻木、皮色改变等。其发病机制多以气阴两虚为本,复感寒湿之邪,阻滞经脉,气血凝滞,阳气不达四末,失于温煦；或阴损及阳,寒凝血滞,气血不能通达四肢,肌肉筋脉失于温煦濡养,故肢体发凉、冰冷、皮色苍白或紫黑；或久病入络入血,气血凝滞,经脉阻塞,气血不能通达肢末,则四肢末端失于濡养,故肢体发凉、麻木、疼痛。血瘀不散,故肢体皮肤有瘀斑,皮色紫红或青紫。仝师对此提出其病理改变经历络滞→络瘀→络闭→络损不同阶段。络滞为血液流动不畅,重在活血；络瘀为血液瘀滞,重在化瘀；络闭、络损为血瘀有形之邪固定,络脉闭阻,络脉损伤,重在通络[1]。糖尿病末梢神经病变多出现于糖尿病的中后期阶段,以虚、损为主,亦属于络闭和络损的阶段[2-3]。仝师宗《临证医案》“大凡络虚,通补最宜”、“新邪宜急散,宿邪宜缓攻”的治疗原则,内服方选用具有益气养血、化痰通络的黄芪桂枝五物汤合抵当汤,体现其“虚”、“损”互为因果的病机思路。既抓住痰、瘀、寒等有形病理产物阻滞经络这一病理环节,又强调机体气阴两虚及脏腑器官功能失调。而外用自拟泡脚方亦典型地体现出“以通为补”的治疗思想,其组成方药性味均辛温,药简力宏,专重攻邪,去除络寒,使气血通畅,则络脉滋润。临床上,通络每以辛味为主,叶天士创辛味通络大法,并强调“络以辛为泄”,“久病在络,气血皆窒,当辛香缓通”,“攻坚垒,佐以辛香,是络病大旨”。仝师自拟泡脚方中没有其所常用的活血化瘀药,如酒大黄、水蛭、桃仁、三七粉等,主要因上述2个案例核心病因病机为寒湿阻络,络脉寒象较盛,故着重投以温经散寒通络之品,如桂枝、艾叶、葱白、透骨草、麻黄、制川乌、制草乌等。此外,随着病情发展,还可加理气活血、散结通络的藤类药物,如鸡血藤、络石藤、清风藤等,以及通络祛瘀的虫类药,如蜈蚣、全蝎、地龙等药,以提高疗效。参考文献：[1]仝小林,赵昱,毕桂芝.试论中医“治未病”及“络病”理论在糖尿病微血管并发症治疗中的应用[J].中医杂志,2007,48(6)：485.[2]仝小林,董柳.仝小林教授谈糖尿病末梢神经病变的应对[J].糖尿病新世界,2006,9(2)：24.[3]段军,仝小林.消渴病的初始病机及其演变浅谈[J].北京中医,2007,26(3)：158.(收稿日期：2010-04-21,编辑：梅智胜)(上接第91页)被动扳法要使用寸劲,一点一点地剥离粘连,使新的损伤降到最小,这也利于新损伤的修复。应避免粗暴、蛮力、大幅度剥离粘连。法之所施,使患者不知其苦,方称为法。推拿治疗过程中,手法不可粗暴,应循序渐进地逐渐加大强度,以患者能耐受为宜。3.2关于针灸与推拿综合治疗针灸疗法在缓解急性期炎症疼痛方面较推拿疗法效果更为明显；而推拿疗法在后期粘连时解除粘连、扩大肩关节运动范围方面则较针灸更为有效。在肩周炎急性期,软组织炎症渗出较严重,常伴有剧烈疼痛,为减少患者痛苦,不宜作肩关节大幅度被动运动,而应以活血止痛、促进炎症吸收为主,本期以针灸为主,辅以推拿,且手法宜轻柔。肩周炎后期,肩关节软组织炎症吸收明显,以关节活动障碍为主,此时治疗应以推拿为主,在此基础上作肩关节被动活动,施行被动活动手法时应循序渐进,施力得当,在机体生理范围内活动,一般不会引起新的损伤。笔者临证将针灸和推拿相结合,实际操作时略有侧重点,即初期疼痛较重者以针刺治疗为主,配以温针灸法和拔罐疗法；后期粘连期以推拿治疗为主,施以轻柔推拿手法的同时,以较重的被动扳法并配合肩关节的被动运动。二者有机结合,相辅相成,达到消除疼痛,解除粘连,改善肩关节功能活动度的目的。3.3关于功能康复训练功能康复训练是整个肩周炎治疗中不可缺少的重要一环。其原则是：①活动的幅度由小到大,并且是全方位的,包括上举、后伸、旋内及旋外各种动作,但需在生理活动范围内进行；②活动的速度由慢到快,有一定节律；③不超过障碍关节的活动角度。训练时,必须坚持循序渐进的原则,因人而异,若活动度过小,则不利于病情的恢复,影响疗效；活动度过大,则会造成局部疼痛加重,使患者产生畏惧心理,难以坚持。应指导患者掌握好适合自已的度,即在能耐受的情况下,幅度越大越好,尽可能活动到最大幅度。此外,功能锻炼要定时定量,持之以恒,一般以每日每次20min左右为宜。患肩通过主动或被动的功能锻炼,可改善局部的血液循环,加速渗出物的吸收,促进病变肌腱、韧带的修复,并使患肩恢复功能,防止再次发生粘连。总之,在针灸、推拿治疗的基础上,鼓励患者自我功能康复训练,可收到事半功倍的效果。(收稿日期：2010-06-03,编辑：梅智胜)