感染性休克患者的麻醉处理

·论著·感染性休克患者的麻醉处理戚建勋(余姚市人民医院麻醉科，浙江余姚315400)摘要:目的探讨感染性休克患者的麻醉处理经验。方法选取2008年3月－2010年11月来医院急诊的感染性休克患者23例，均采用全身麻醉的方法且全程抗休克治疗;术前30min肌内注射哌替啶、阿托品;依托咪酯、芬太尼用于麻醉诱导;异丙酚、羟丁酸钠用于麻醉维持，同时辅以小剂量的肌肉松弛药及氯胺酮;在手术的过程中监测患者的中心静脉压(CVP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、血常规、尿量、血糖、有创动脉血压、乳酸水平、肾功、血气分析及电解质。结果23例患者在手术前后生命指征具有明显的改善，比较差异有统计学意义(P＜0．05)。结论感染性休克患者的麻醉前准备、麻醉方法的选择、麻醉药物及剂量的选择为重点，同时，麻醉期间的管理、维持患者各脏器的功能及维持内环境等，也是影响麻醉是否成功的关键。关键词:感染;休克;麻醉;处理体会中图分类号:R181．3+2文献标识码:A文章编号:1005-4529(2012)10-2095-03AnesthetictreatmentforsepticshockpatientsQIJian-xun(YuyaoPeople'sHospital，Yuyao，Zhejiang315400，China)Abstract:OBJECTIVETodiscusstheexperienceofanesthetictreatmentforsepticshockpatients．METHODSTotally23patientswithsepticshockwhoenrolledinhospitalfromMar2008toNov2010wereselected，allofthemweretreatedwithgeneralanesthesiaandthewholeanti-shocktherapy;23caseswereinjectedwithpethidineandatropine30minbe-foretheoperation;etomidateandfentanylwereusedfortheinductionofanesthesia;propofolandsodiumoxybatewereforthemaintenanceofanesthesia，meanwhile，theyweresupplementedbysmalldosesofmusclerelaxantsandketamine;Inthecourseofsurgerythecentralvenouspressure(CVP)，electrocardiogram(ECG)，oxygensaturation(SPO2)，blood，urine，bloodsugar，invasivearterialbloodpressure，lactatelevels，renalfunction，bloodgasanalysisandelectrolyteofthepatientswereundersurveillance．RESULTSThevitalsignsof23patientshaveimprovedsignificantly，thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0．05)．CONCLUSIONThepreparationbeforeanesthesia，selectionofanesthesiaap-proaches，thechoiceofanestheticdrugsandthedosesarethekeypointsofthesepticshockpatients，meanwhile，thetreatmentduringanesthesiaaswellasthemaintenanceofthefunctionsandorgansandtheinsideenvironmentiscrucialtotheanesthesia．Keywords:Infection;Shock;Anesthesia;treatmentexperience收稿日期:2012-03-10;修回日期:2012-03-25感染性休克是由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，是微生物因子和机体防御机制相互作用的结果，微生物毒力数量以及机体的内环境与应答，是决定感染性休克发展的重要因素。感染性休克生理病理复杂，细胞因子、免疫系统、细胞效应等因素共同影响，因此其发病率高、死亡率高［1］，是一种危重症，对患者造成极大的生命威胁。我们麻醉科从2008年3月－2010年11月共麻醉处理感染性休克患者23例，现报道如下。1资料与方法1．1临床资料选取2008年3月－2010年11月来医院急诊的感染性休克患者23例，男性16例，女性7例;年龄41～72岁，体重45～65kg。其中肠穿孔8例，胃穿孔5例，化脓性胆管炎3例，阑尾炎4例，肠梗阻3例。患者术前病情均较严重，表现为尿量减少、低血压、呼吸急促、反应迟钝、心动过速、血氧饱和度低等，经过复苏治疗后，低血压、呼吸急促等现象均未改善。1．2麻醉方法23例患者均采用气管内插管全身麻醉的方法。术前30min肌内注射哌替啶(25～·5902·中华医院感染学杂志2012年第22卷第10期ChinJNosocomiolVol．22No．102012100mg)，阿托品(0．5mg)。麻醉诱导:静脉滴注依托咪酯(0．1～0．4mg/kg)、芬太尼(1～2μg/kg)。麻醉维持:静脉滴注异丙酚(0．3～0．4mg/kg/h)、羟丁酸钠(12～80mg/kg)，同时应用小剂量的肌肉松驰药及氯胺酮，23例患者在治疗过程中均全程抗休克治疗。在手术的过程中监测患者的中心静脉压(CVP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SPO2)、血常规、尿量、血糖、有创动脉血压、乳酸水平、肾功、血气分析及电解质。1．3观察指标收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸率(RR)、血氧饱和度(SpO2)。1．4统计分析采用SPSS13．0统计软件进行数据分析，用t检验，计量资料用(珋x±s)表示，P＜0．05为差异有统计学意义。2结果手术前后，所有患者的生命体征均有明显的改善，经t检验，差异有统计学意义(P＜0．05)。23例患者经手术治疗后，其生命体征变化情况，见表1。表123例患者手术治疗后生命体征的变化(珋x±s)Table1Thevariationofthevitalsignsof23patientsafterthesurgery(珋x±s)生命体征手术前手术后收缩压(mmHg)71±6．2106±4．2舒张压(mmHg)39±5．367±3．8心率(次/min)138±7．0109±6．0呼吸(次/min)29±6．021±3．0血氧饱和度(%)88±5．096±2．03讨论感染性休克是由微生物及其毒素等所引起的脓毒病综合征伴休克，在感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统，长生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭［2］。由此可见，对于感染性休克患者手术应越早越好，祛除原发病灶，提早阻断引起休克的主要病因尤为重要。对于感染性休克手术的成功与否包括多个方面:麻醉前的准备、麻醉诱导用药、麻醉维持用药、麻醉方式、麻醉过程中对患者的监测以及手术中的管理等，均会直接影响到感染性休克手术的结果［3］。本研究的23例感染性休克患者，均采用气管内插管的全身麻醉方法，气管内插管可使呼吸道通畅和充分供氧，便于呼吸道管理和机械通气。麻醉前给予哌替啶和阿托品，哌替啶用于镇痛，阿托品可减少唾液分泌，有利于麻醉中呼吸道的管理，减少误吸导致的肺部感染。麻醉诱导选用依托咪酯和芬太尼。依托咪酯对循环抑制轻微是其突出的优点，依托咪酯对呼吸影响较小，在降低脑代谢率的同时可降低颅内压。而芬太尼为阿片受体激动剂，为一强效麻醉性镇痛药，其镇痛作用起效快，持续时间短，将其与依托咪酯联合用于麻醉诱导。麻醉维持选用异丙酚和羟丁酸钠。异丙酚是一种快速强效的全身麻醉剂，其有起效快、持续时间短、苏醒迅速而平稳、不良反应少等特点。羟丁酸钠作为麻醉维持时的辅助药，其具有低毒、催眠作用强、作用时间长、对循环、呼吸及肝肾功能影响小等优点。同时在手术过程中辅以小剂量的肌肉松驰药和氯胺酮，达到浅麻醉状态。有文献报道，异丙酚、依托咪酯可升高1L-10水平，同时异丙酚可抑制LPS刺激的TNF-α生成，改善LPS导致的血管内皮细胞的损伤［4］。23例患者在治疗过程中均全程抗休克治疗:(1)补充血容量:有效循环血量的不足是感染性休克的突出矛盾，故扩容治疗是抗休克的基本手段。本研究使用碳酸氢钠林格液，其所含各种离子浓度较生理盐水更接近血浆水平，可提高功能性细胞外液容量，可纠正酸中毒。术中将中心静脉压和血常规作为参考进行治疗，中心静脉压维持7～12cmH2O，尿量＞0．5ml/(kg·h)，SPO2＞94%，红细胞压积维持在约30．0%，平均动脉压维持65～90mmHg。(2)纠正酸中毒:根本措施在于改善组织的低灌注状态，缓冲碱主要治标作用，且血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥，纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止弥散性血管内凝血的发生，本研究选用的缓冲碱为5%碳酸氢钠纠正酸中毒。(3)应用血管活性药物:旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转;如果患者平均动脉压＜65mmHg，加用血管活性药物，本研究应用多巴胺，是应用较多的抗休克药物，对伴有心肌收缩减弱、尿量减少而血容量不足的休克患者疗效较好;如果升压效果不佳，加用去甲肾上腺素，不但可以提高平均动脉压，同时，有利于肾脏功能的恢复。本研究的23例患者在手术前后生命指征具有明显的改善，比较差异有统计学意义(P＜0．05)。感染性休克的麻醉处理、麻醉方法的选择、麻醉药物及剂量的选择应用为重点，同时，麻醉期间的管理、维持患者各脏器的功能及维持内环境等也是影响麻醉是否成功的关键［5］。·6902·中华医院感染学杂志2012年第22卷第10期ChinJNosocomiolVol．22No．102012参考文献［1］陈伟元，曾志文，张岳农，等．小剂量氯胺酮麻醉对感染性休克病人C反应蛋白的影响［J］．国际医药卫生导报，2011，17(11):1359-1361．［2］谭菊开．感染性休克并发多器官功能障碍综合征患者的急救及护理［J］．中国实用护理杂志，2011，27(13):27-28．［3］李燕萍，史晓燕，曲海霞．感染性休克患者的麻醉处理体会［J］．山西医药杂志，2009，38(3):199-200．［4］许强．12例感染性休克病人的麻醉处理［J］．中外健康文摘，2010，7(7):164-165．［5］刘荣伟，王陆．感染性休克患者麻醉体会2例［J］．中国现代医生，2009，47(29):117-118．乙型肝炎表面抗原大蛋白与HBV-DNA检测结果分析程晓蕾，杨延敏，刘洁(首都医科大学北京丰台教学医院检验科，北京100071)关键词:乙型肝炎病毒表面抗原大蛋白;乙肝前S1;乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸中图分类号:R512．6+2文献标识码:B文章编号:1005-4529(2012)10-2097-01检测乙型肝炎病毒是判断病情的重要依据，随着对乙型肝炎病毒前S区的深入研究，其临床意义逐渐得到重视。HBV-LP在空间具有两种跨膜构象，是HBV颗粒成熟包装的关键。1材料与方法1．1标本来源血清标本来自2010年6月－2011年10月门诊及住院患者，共计267份血清标本，其中男154例，女113例。年龄17～81岁，平均48．5岁。1．2试剂与方法采用酶联免疫法检测大蛋白、乙型肝炎五项标志物及乙型肝炎前S1。荧光定量法检测HBV-DNA。1．3统计分析采用SPSS11．5软件进行统计学分析，计数资料组间采用方差分析。指标阳性率的比较采用配对资料的χ2检验，HBV-LPA值、HBV-DNA的拷贝数及ALT值采用相关性分析。2结果(1)相同五项标志物模式中HBV-LP的A值随HBV-DNA拷贝数的升高而上升，说明两者之间相关性良好，经卡方检验差异无统计学意义。(2)在所有HBsAg阳性患者中HBV-LP的阳性率明显高于HBVpre-S1，经过卡方验证差异均有统计学意义(P＜0．05)。(3)不同五项标志物模式血清中HBVDNA、HBV-LP及前S1结果进行比较，不同乙型肝炎五项标志物模式组中HBV-LP的阳性率经过卡方验证差异均有统计学意义(P＜0．05)。在105例HBcAb阳性血清中阳性率差异无统计学意义。3讨论收稿日期:2012-02-22酶联免疫法是检测乙型肝炎病毒的主要手段。HBeAg阳性表明乙型肝炎病毒复制活跃、传染性强。本试验显示，在81例HBeAg阳性患者中，大蛋白与HBV-DNA阳性率一致(96．30%，94．64%)，经过卡方验证差异无统计学意义;前S1的阳性率(57．72%)明显低于HBV-LP和HBV-DNA，表明HBV-LP与HBVDNA的检出具有一致性，能反映病毒复制情况。HBeAg阴转曾被认为是乙型肝炎病毒复制减弱、传染性低的征象，而本研究显示，在206例HBeAg阴性患者中HBV-DNA阳性率42．31%，HBV-LP为45．12%，可能为免疫清除不全或病毒基因前C区变异导致，多见于慢性乙型肝炎。另有资料提示，此类患者演变成肝硬化、肝癌的风险较大。血清前S1抗原作为病毒存在及复制的标志物而用于临床。本组81例HBeAg阳性血清中，前S1阳性率56．83%，而206例HBeAg阴性血清中为15．05%，尽管低于HBV-LP，但在乙型肝炎急性期前S1蛋白表示病毒复制活跃并引发肝损害。前S1抗原比HBeAg更敏感，检测前S1抗原可避免因病毒变异HBeAg假阴性而造成的漏诊，在反映HBV复制及传染性方面比HBeAg更有意义。另一方面说明HBeAg阴性不能证明病毒复制终止。相对于HBVDNA检测而言，前S1更易在基层推广。因乙型肝炎五项标志物检测方法的灵敏度及特异性受限制及HBV变异性强，易导致假阴性结果。HBV-LP与HBVDNA是反映HBV复制的可靠指标，可作为乙型肝炎诊断、治疗和判断预后的标志物。·7902·中华医院感染学杂志2012年第22卷第10期ChinJNosocomiolVol．22No．102012