老人信息的登记表

老人信息登记单位名称填写日期： 姓名 性别 年龄 一寸照片 文化程度 政治面貌 民族 婚姻状况 身份证号 原工作单位 精品文档，你值得期待 职务 家庭住址 电话 生活嗜好 □吸烟□少量饮酒□酗酒□其他 兴趣爱好 □棋牌□戏曲□舞蹈□乐器□聊天□其他 宗教信仰 □无神论□佛教□基督教□其他（说明） 健康内容 □散步□打拳□保健操□健身器□其他 经济状况 本人退休金：元：其他收入（说明）： □养老费由本人承担□养老费由本人和子女共同承担 □养老费由子女承担□其他（说明） 家庭对老人住进养老院是否接受□是□否 医疗类别 □公费□医保统筹□农村合作医疗□自费□其他 家庭主要成员 姓名 性别 关系 住址或单位 联系电话 既往病史 □心血管系统□消化系统□呼吸系统□泌尿系统 □神经系统□恶性肿瘤□其他（说明） 现有慢性病及用药情况 行为能力 □生活完全能自理□生活自理有点困难□生活自理有困难□生活需要全护理 功能障碍 □肢体伤残□精神障碍□视力障碍□听力障碍□咀嚼障碍 自理能力 □穿衣□起床□进餐□如厕□洗澡□家务□购物 健康测量 血压：；血糖：毫摩尔/升；脉搏次/分；血氧：；体温℃ 老人服务需求 □助洁□助剪□助浴□助急□助餐□助医□助精神慰藉□其他： 老人或家属签字 建档人签字 助老卡编号：登记表编号：2018年月日2018年月日