心律失常规范化诊断与治疗 PPT课件

心律失常化诊断与治疗河南省心血管病学会委员河南省高血压研究会理事河南省健促会心血管专业常务理事新乡医学院兼职教授硕士学位研究生导师贾银明内容心律失常概述心律失常的分类心律失常的药物治疗心律失常的非药物治疗心律失常概述心律失常概述心脏的电－机械收缩耦联心动周期（心房、心室收缩与舒张）联律间期房室同步性两个心室的同步性心律失常概述心律失常的定义心律失常的发生率（两个100%)心律失常前三位是室早、房颤、房早心律失常的病因（生理原因100％、病理原因100％）前六位病因分别是：缺血、炎症、电解质紊乱、神经体液因素、药物影响、心脏结构改变（重构）心律失常发生机制：自律性增高、折返、触发心律失常概述心律失常是心血管内科极为常见的一种临床现良性心律失常虽不致命但依然可引发很多临床问题恶性心律失常是许多心血管疾病主要致死原因心衰、心源性休克、心律失常相比孰更重要心律失常的基础研究心电技术光电标测技术三维电解剖标测技术膜片钳技术频谱分析技术信号叠加技术激动传导异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏心律失常分类激动起源异常心律失常异位心律被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）主动性：期前收缩（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）传导途径异常：预激综合征心律失常的分类冲动起源异常心律失常的分类冲动传导异常心律失常的药物治疗心律失常药物治疗的极端重要性尽管各种心律失常非药物治疗方兴未艾，如射频消融技术、起搏技术等。但就我国国情而言，绝大多数心律失常患者还需要使用方便、价廉、安全、有效的药物治疗药物治疗是一切心律失常治疗的基石避免心律失常的不安全因素方能提高药物的安全性恶性心律失常左心功能不全室内传导阻滞复极时间延长急性炎症、缺血电解质失衡药物剂量增减过快不适当的联合应用抗心律失常药物宏观把握心律失常的治疗高度重视，从病因上预防心律失常认真治疗基础心脏病注重心律失常的症状及血流动力学变化改善左室功能预防血栓栓塞心律失常处理程序心律失常发生的背景—有无器质性心脏病心律失常是否引起血液动力学异常心律失常本身的恶性程度抗心律失常药物(AAD)分类（Vaughn-Williams分类法）I类：阻滞钠（离子）通道II类：阻滞β-肾上腺素能受体III类：阻滞钾通道IV类：阻滞钙通道中药—尚未分类I类药物IA类：具有对钠（离子）通道中度阻断作用，一般仅在心率较快时引起在心脏组织内传导延长；奎宁丁，普鲁卡因胺，双异丙吡胺（disopyramide）IB类：对钠通道的阻滞作用小，但在已除极的组织内引起明显的传导延缓；利多卡因和美西律IC类：引起显著的心脏组织内传导延缓氟卡尼和普罗帕酮Vagusnervesβ受体阻滞剂迷走神经＋交感神经－心率减慢电稳定林治湖.医师进修杂志(内科版).2004;27(1):10-2.β1β1中枢β受体阻滞外周β受体阻滞改善心肌缺血II类b受体阻滞作用交感神经器质性心脏病导致交感激活，引发室颤WikstrandJ,etal.EurHeartJ.1992;13(SupplD):111-20.心梗、心衰、心肌疾病等应激中枢神经系统：迷走神经活性降低心脏电稳定性下降室颤心脏：交感神经明显激活心率增加收缩压增加心肌收缩力增加心肌缺血心脏性猝死III类药物III类药物：胺碘酮、索他洛尔、多非利特（dofetilide）和依布利特（ibutilide）抑制一个或多个外向钾离子流，从而使动作电位延长，导致不应期变长。延长心肌组织的动作电位将能防止或终止折返径路（折返环）IV类药物钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓负性肌力作用AAD致心律失常作用临床试验显示IC类药物增加发生致命的猝发心血管事件的危险，一般发生在冠心病CAST试验CASH和MUSTT试验因此，在有心肌梗死或有持续性室性快速心律失常病史的患者是禁忌。若无器质性心脏病，氟卡尼和普罗帕酮致室性心律失常的发生率较低。心外毒副作用AAD副作用非传统抗心律失常药物他丁类药物血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂醛固酮拮抗剂不饱和脂肪酸（鱼油制剂）黄连素非传统抗心律失常药物血管紧张素II心脏重构;可增加心房压力,导致心房牵张、不应期缩短和心房内传导时间延长;通过促进心肌纤维增生以及降低胶原酶活性,使心肌顺应性降低;促进炎症反应;引起缝隙连接重构,提高心肌Cx43的表达ACEI/ARBACEI/ARBACEI降低高血压患者房颤的发生;AFFIRM研究显示ACEI/ARB显著降低心功能不全患者房颤的发生;多个荟萃分析显示:使用ACEI/ARB使新发房颤的危险性下降18%,使心衰患者新发房颤的危险性下降43%。减少电转复房颤的失败率和转复后房颤的复发率但近期的GISSI-AF研究却得出相悖的结论ACEI/ARB治疗房颤的机制有待深入研究中医中药对中医中药的理论和实践应予承认中药的抗心律失常作用更多从整体研究现代中医药学有望能揭示其作用机制临床作用的评价应依靠循证医学的研究常用的抗心律失常中药：步长稳心颗粒我们为什么选择中药治疗心律失常？抗心律失常西药的毒副作用抗心律失常西药的致心律失常作用抗心律失常中药的多靶点作用抗心律失常中药的安全性及有效性心律失常抑制实验（著名的CAST实验）带给我们的警示作用心律失常的非药物治疗介入性治疗外科治疗经导管消融植入装置ICD心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常非药物治疗药物治疗优点：单次费用较低、使用较方便附图各种早搏：房性各种早搏：交界性各种早搏：室性阵发性心动过速：室上性阵发性心动过速：室性扭转型室性心动过速扑动与颤动：心房扑动扑动与颤动：心房颤动扑动与颤动：心室扑动扑动与颤动：心室颤动传导阻滞：窦房阻滞传导阻滞：房内阻滞传导阻滞：房室传导阻滞I°传导阻滞：房室传导阻滞II°II°Ⅰ型传导阻滞：房室传导阻滞II°II°II型传导阻滞：房室传导阻滞III°传导阻滞：束支与分支阻滞右束支阻滞传导阻滞：束支与分支阻滞左束支阻滞传导阻滞：束支与分支阻滞左前分支阻滞传导阻滞：束支与分支阻滞左后分支阻滞题例1病例摘要：患者，男性，28岁，因自数脉率发现早搏1天来诊。　　患者于1天前无意中自数脉搏发现频发早搏，频率数分钟1次至5-8次/分不等，与活动，饮食无明显关系。无心悸、胸闷、胸痛，日常活动不受限。近来进食和睡眠正常，体重无下降。二便正常。既往体健。　　查体：T36.8℃，P82次／分，R20次／分，BP110／70mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律不齐，可闻及早搏，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。实验室检查：ECG如下图所示。题例1分析步骤：1．诊断及诊断依据：　　初步诊断：心律失常——室性早搏。　　诊断依据：　　（1）青年男性。　　（2）偶自数脉率发现频发早搏，无明显不适。　　（3）既往无殊。　　（4）查体可闻及早搏。　　（5）辅助检查：心电图示室性早搏。鉴别诊断：房性早搏伴室内差异性传导：也可以出现宽大畸形QRS波群，但QRS波群前可见提早畸形的P′波。题例13．进一步检查　　（1）24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。　　（2）心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和冠心病等器质性心脏病患者。4．治疗原则　　无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β受体阻滞剂。　　频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。题例2病例摘要：患者，女性，30岁，因阵发心慌3年，复发1小时来诊。　　患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续20～30min可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作2～3次，未进一步检查。1小时前患者再次突然发作心慌，性质程度同前，急来就诊。病来进食和睡眠正常，体重无下降，二便正常。既往体健。　　查体：T36.8℃，P160次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。一般状况无明显异常，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。肺部腹部检查未见异常。　　实验室检查：ECG如下图所示。题例2分析步骤：1．诊断及诊断依据：　　初步诊断：阵发性室上性心动过速。　　诊断依据：　　（1）青年女性，慢性病程，反复发作。　　（2）患者间断出现心悸，呈突发突止，每次约持续数十分钟可自行好转。　　（3）既往体健。　　（4）查体P160次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。　　（5）辅助检查心电图示室上性心动过速。2．鉴别诊断　　（1）窦性心动过速：心律规则，心率多在100～150次／分之间，QRS前可见规律P波。　　（2）房性心动过速：P波多低小而不清晰，P-P规则，心房率在160～280次／分之间。　　（3）阵发性室性心动过速：ECG示连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关。题例23．进一步检查ECG基本可以确诊，必要时可行心脏电生理检查以明确分型并治疗。4．治疗原则　　1）刺激迷走神经　　2）可选用维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、洋地黄等静脉注射（注意：房室正路逆传型AVRT禁用迷走神经刺激，洋地黄，维拉帕米）。　　3）经食道快速心房调搏。　　4）症状严重者立即电复律治疗。　　5）经导管射频消融术。