因工劳动能力鉴定申请表

苏州市职工因工、因病丧失劳动能力鉴定区、主管局（公司）                                                                                     编号：单 位（公章）姓名性别出 生年 月近  期照  片医学分科类别：医疗检查和技术鉴定情况：医师     年  月  日（公章）参加工作时 间病、伤发 生时间是否工伤已 休时 间工 种（职务）（单位医务部门填写）病  伤 情 况1、病伤发生简况及初次诊断：2、治疗过程简况：3、目前病伤情况：（在□中打√）鉴 定 类 别1、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定              □2、职工工伤与职业病劳动能力及护理依赖程度鉴定         □3、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确认        □4、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定           □5、职工供养直系亲属劳动能力鉴定                □6、其他                            □市鉴定委员会意见：年  月  日（公章）委 员 会 意 见主 管 部 门 鉴 定主任委员      年 月  日意 见（机 关 事 业）市 （区） 人 事 部 门年  月  日（公章）劳动鉴定申报需附以下材料：1、劳动鉴定申请；2、伤残职工完整连续的原始病历、诊断结论等有关材料复印件；3、因工负伤的工伤认定书或患职业病者的职业病诊断书；4、职工供养直系亲属劳动能力鉴定，需提供被鉴定人与职工之间直系亲属关系的有关证明材料。说明：1、此表填一份，按表式要求填列，左半面为单位、主管局填写。2、机关事业单位工作人员劳动鉴定，需经市（区）人事部门盖章。3、劳动鉴定收费时间，为每星期一下午。