危险源“三分”与安全管理提升讲座

XUST强化意识分类防控提升安全——关于危险源“三分”与安全管理提升的思考田水承教授西安科技大学安全管理研究所*田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所学习孕育观念，观念领导变革，变革改变行动，行动改变命运！田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所田水承西安科技大学国家安全重点学科安全管理学术带头人西安科技大学安全管理研究所所长西安科技大学发展规划处副处长西安科技大学国家安全重点学科教授博导中国职业安全健康协会理事国家安全监督管理总局安全专家中国煤炭学会煤矿安全专业委员会委员国家职业安全健康管理体系注册审核员国家注册安全工程师国家自然科学基金委员会评议专家陕西省安监局项目评议专家02985583060(办)；85583891（宅）15029023668田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所人的生命是最宝贵的。我国是社会主义国家，我们的发展不能以牺牲精神文明为代价，不能以牺牲生态环境为代价，更不能以牺牲人的生命为代价。重特大安全事故给人民群众生命财产造成了重大损害。我们一定要痛定思痛，深刻吸取血的教训，切实加大安全生产工作的力度，坚决遏制住重特大安全事故频发的势头。——胡锦涛田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所主要内容 1引言 2事故的根源——安全管理出发的依据 3实施安全管理中存在的问题 4如何提高安全管理效能 5结论与讨论田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所1引言 在“安全发展”、“和谐社会”等新论断的感召下，以人为本、珍爱生命、安全生产、防灾减灾、安全文化等新理念得以彰显和发展。人类对安全需求的呼声越来越高，对安全的形势愈来愈关注。 地球环境不断恶化、气候变化导致北极冰川融化、全世界范围的“甲流”、新疆“七•五事件”，国外的“汽车炸弹”恐怖袭击事件，国、内外的多起空难,富士康跳楼事件，以及校园周围血案等都说明安全科学研究与安全管理落后于人类的实际需要。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所安全形势(2010)据国际劳工组织估计，全世界每年死于工伤和职业病200万人;每年1.6亿人遭受职业病,每年约增90万起职业病新病例,约有17万农业工人因工作而死亡，几百万农业工人因农药中毒或因农机事故造成严重受伤，约4万人因农药中毒而死亡。 平均每分钟死亡3.8人 每天死亡5472人 全球每秒160人伤残，4000人需治疗我国安全生产现状已引起国际社会关注。几乎在每年的国际劳工组织大会上常有批评中国职业安全卫生状况的发言，工伤事故与职业病问题也是世界人权大会和其它一些国际组织攻击中国“忽视人权”的借口之一。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所环境的不断恶化生存环境问题的安全问题田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所北极冰川融化生存环境问题的安全问题田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所甲流肆虐03年非典社会、生产安全问题田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所社会、生产安全问题发生巴基斯坦、阿富汗、伊拉克等地的“汽车炸弹”事件新疆发生“七•五事件”田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所心理安全与健康问题富士康跳楼事件一个多月内全国范围内连续六起校园血案田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所 2004-2009年中国煤矿死亡百人以上事故统计表明：仅靠优良的技术装备并不能减少重大事故的发生（如下表所示）。煤矿事故接连不断田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所2004-2009年一次死亡百人以上煤矿事故统计表注：部分统计数据来自中国安全生产监督管理总局网站田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所2001-2009年我国瓦斯事故死亡人数及比例情况（来源于国家安全生产监督管理总局对外公布的数据）田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所近年来煤矿重大事故的新特点： 在社会经济发展水平提高，安全技术装备水平提高，政府、人们、企业各级领导更重视安全，法律法规的约束、监察监管力度加强的情况下，然而，从1980年到2005年，煤矿死亡百人以上的重大事故发生频率却加快，从10年（1起）－5年（1起）－4年（1起）－2年（1起）－1年（2起）－1年（4起）。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所 为何动辄发生群死群伤事故，我们现在的安全管理究竟需要研究些什么？现代安全管理的漏洞又有哪些？在实践层面，安全管理的着力点是什么? 因此，加强安全科学尤其是安全管理（SafetyManagement）层面的研究，对于提高人们的安全意识、引发对安全管理问题的思考具有积极的意义。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所2事故的根源——安全管理出发的依据 核电安全领域的研究表明，最初技术被认为是问题的根源；1979年的TMI事故之后个人被认为是问题的根源；1986年切尔诺贝利事故的发生使人们认为社会和技术的辅助系统是更深一层的根源；而1999年的JCO事故和2002的东电问题后，人们开始认识到组织之间关系的不正常成为事故的根源。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所2事故的根源——安全管理出发的依据 安全管理研究海因里希的多米诺骨牌事故因果连锁论强调个体人不安全行为和物的不安全状态对事故的直接作用，人被与物并列，缺少对人的人文关怀。以危险有害因素为出发点，注重风险评估和管理。评估明确了危险源和区域，但若把全部精力全都用于“危险区”忽视安全区也可转为危险区，一旦有“变化”往往造成重大事故发生。以人为本，强调激励组织注重组织失误研究，强调事故更深层的复杂原因，追求事故更系统的治理对策。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所2.1关于事故 从安全管理的视野看，事故是可以预防的，可分为：个体事故（individualaccident）指个人的失误、违章违纪引发的对个体或少数人有影响的事故组织事故（organizationalaccident）指基于或受管理失误影响产生个体或群体系列失误或违章/违纪而引发的对组织有重大影响的事故 根据致灾对象不同分为硬毁伤（harddamage）和软毁伤（softdamage）。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所 “红伤”事故即造成立竿见影的“流血”伤亡的事故 “白伤”包含有害因素或不良事件造成的慢性职业伤害（例如矽肺病） “无形伤”即未遂事故或类比到本岗位的事故造成的人的心理健康的伤害。事故的三种作用：物质作用、能量作用、信息作用造成的后果除了产生人身伤亡、职业伤害、经济损失等外，还会形成无形的软毁伤，给人的心理健康、社会声誉、观念等造成影响。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所事故的根源：“人的行为和制度安排出了毛病”。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所2.2关于危险源 WillieHammer将危险源定义为“可能导致人员伤害或财物损失事故的，潜在的不安全因素”。 中国《职业健康安全管理体系规范》将危险源定义为“可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态”。 吴宗之认为重大危险源是指工业活动过程中，客观存在的危险物质或能量超过临界值的设备、设施或场所。 何学秋提出危险源是认识主体中产生和强化负效应的核心，危险能量爆发点。 这里认为，危险源是（安全）认识对象中产生和强化负效应的核心，是危险物质、能量和灾变信息的爆发点。危险源的存在是事故发生的根本原因。防止事故就是要消除、控制系统中的危险源。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所从危险源的“两分法”到“三分法” 陈宝智教授两类危险源（1995） 本课题组提出三类危险源（2001）表2两类危险源划分表3三类危险源划分 危险源定义 第一类危险源 第二类危险源 系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质 导致约束、限制能量失效或破坏的各种不安全因素 危险源定义 第一类危险源 第二类危险源 第三类危险源 能量载体或危险物质、致灾信息等。 物的故障、物理性环境因素，个体人失误。 由于安全管理决策失误、组织失误（组织程序、组织文化、组织规则等），组织人（不同于个体人）的失误造成系统失衡的不安全组织因素。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所2.3基于三类危险源划分的事故防御失效机理图1基于三类危险源的事故防御失效机理事故、伤害、损失隐患组织文化、安全理念、文化氛围等安全、规则等安全技术、装备等第一类危险源第二类危险源第三类危险源第一双手第二双手第三双手危险源系统田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所 第三类危险源之所以重要，一是容易被忽视，二是直接能导致防御失效，三是仅依靠企业组织本身力量难以确保其有能力或有主动性去积极辨识、控制和消除危险源。 第三类危险源在一定条件下，甚至决定着第一、第二类危险源的危险等级和风险程度。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所防范事故发生依靠“三双手” 一是看得见的“手”（既看得见又摸得着———有形），例如，安全技术、装备等； 二是摸得着的“手”（只“摸”得着但看不见———无形），例如，安全管理机制、制度、规则等； 三是看不见的“手”（既看不见又“摸”不着———更无形），例如，组织文化、安全理念、安全文化、氛围等。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所3实施安全管理中存在的问题1）安全管理者素质良莠不齐(1)部分安全管理者使命感不强，为“权”而“权”安全管理者除了要具备一般管理者的才能外，还必须不断加强和改善安全工作的责任心，具有如履薄冰的危机感和责任感。(2)“德才兼备”的人才不足，任人唯贤、知人善任欠佳2）事故监管滞后，责任追究制度有待完善侥幸心理监管的效率与效力有待提高上有政策，下有对策，制度被虚设；有令不行，有禁不止，管理被虚置。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所3）安全投入不到位例如中国国有煤矿安全投入长期空白导致的欠账达500多亿元。（中国煤炭科学研究总院抚顺分院院长王建国研究员2005）田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所4）管理者、监督者与相关从业者的信息不对称 事故惩处率低、力度不够大，无法充分地激励矿主对安全进行投资； 管理者如果没有充分认识到其管理风险和工人的工作风险，就难以产生应有的责任心和使命感，从而放松管理；带班下井 监督者与企业管理者和从业者之间信息不对称，就难以及时掌握企业安全管理实施的情况，监管的效率和效力难免会打折扣。 群众路线田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所5）安全管理的执行力有待提高责权利能匹配“人性本善”造成立法制度松软、笼统；管理可有可无；管理者操作空间过大；好人主义盛行；信息不通畅、安全管理职责不清、缺少规范、从业者责任心不强。6）安全去激励因素影响到安全管理效能安全去激励因素是指造成组织对事故灾害的防御机制及防御要素消弱或恶化的因素及现象。安全激励方式不当或激励过度造成的负效应都会影响到安全管理的效能。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所7）部分组织存在严格的等级制度，暴露出隐蔽的不足之处： 作业流程被分割，员工“只见树木不见森林”；管理者各自为政，为各自利益作无谓的竞争和内耗，宗派主义和本位主义严重。 组织中等级森严的“官僚体制”使组织中决策与执行分离。 信息传达滞后。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所传统的管理组织存在弊病，应由命令和控制转向协调、激励和互动田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所4如何提高安全管理效能1）提高安全培训效果，提升安全管理者的综合素质，使安全生产者、管理者及监督者信息同步。需要具备专业技能、德才兼备、具有使命感和责任心的安全管理者。2）加强安全监管力度，将“事后惩处”改为事前“隐患”的“四不放过”。视隐患为事故。3）落实安全投入，“软硬兼施”。一是以解决物的不安全因素，改善劳动环境和条件为主的“硬件“投入；二是用于加强安全生产管理，提高人员安全素质的“软件”投入。4）建立激励型组织，提高安全管理的执行力。合理的安全行为规范和奖惩制度；采用强制保险和高额赔偿机制等适当的激励方法。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所5结论与讨论1）安全管理科学的研究与实践:从面向事故危险源组织因素。从探索其导致事故的因果链并采取对策，到更进一步的是在事故之前就设置预警手段、防护“栅栏”。 人——易产生失误的动物肇事者（自私逐利，侥幸…）生力军（自醒自警，趋利避害…） 安全管理工作者要加强使命感，落实责任制。对于安全管理的本质规律问题、方法问题上存在不少模糊区域，有待创新研究破解，对于涉及的研究对象、研究范围等还存在各执己见、不尽一致的地方，反映安全管理本质规律的一些核心概念还缺乏严谨的界定和科学的解释，安全管理理论体系尚有待健全。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所2）事故发生的根源就是人的行为和制度安排出了问题。在对众多事故、事件的致因调查分析中，人们发现缺乏科学的安全管理往往是造成事故、事件频发和灾害扩大的主要原因。任何事故、灾害防治的深层问题，归根到底都是人、机、环境的“管理”及其之间的协调问题。对于安全管理的本质规律问题、方法问题上存在不少模糊区域，有待创新研究破解，对于涉及的研究对象、研究范围等还存在各执己见、不尽一致的地方，反映安全管理本质规律的一些核心概念还缺乏严谨的界定和科学的解释，安全管理理论体系尚有待健全。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所3）安全管理组织失误作为隐藏在易于被人识别的第一类危险源和第二类危险源之后的“隐形炸弹”，它在一定程度上甚至决定着第一、第二类危险源的危险等级和风险程度，必须引起相当的重视。 而目前一些组织还存在很多弊病，在安全管理实施的过程中还存在有令不达、有规不循的现象。 而事故预防需要“三双手”都要硬，政策的实施和和落实到位需要所有安全工作者持续的努力，通过各种针对性措施全面控制三类危险源，发挥安全管理的“约束”和“疏导”作用，为和谐社会的安全发展推波助澜。对于安全管理的本质规律问题、方法问题上存在不少模糊区域，有待创新研究破解，对于涉及的研究对象、研究范围等还存在各执己见、不尽一致的地方，反映安全管理本质规律的一些核心概念还缺乏严谨的界定和科学的解释，安全管理理论体系尚有待健全。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所共勉《泾溪》泾溪石险人兢慎，终岁不闻倾覆人。却是平流无石处，时时闻说有沉沦。[唐]杜荀鹤行船跑马七分险，小心驶得万年船。驾舟如此，安全管理亦如此！田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所‘自私、贪婪’惹的祸: 享誉世界的英国物理学家史蒂芬·霍金2010.8爆出自己多年潜心研究和思考的惊人的科学预见，认为地球将在200年内毁灭。 霍金认为：“人类已经步入越来越危险的时期，我们已经历了多次事关生死的事件。由于人类基因中携带的‘自私、贪婪’的遗传密码，人类对于地球的掠夺日盛，资源正在一点点耗尽，所以，人类不能把所有的鸡蛋都放在一个篮子里，不能将赌注放在一个星球上。人类如果想一直延续下去，就必须移民火星或其他的星球。”田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所斯蒂芬·威廉·霍金，英国剑桥大学应用数学及理论物理学系教授，当代最重要的广义相对论和宇宙论家，是当今享有国际盛誉的伟人之一，被称为在世的最伟大的科学家，还被称为“宇宙之王”。70年代他与彭罗斯一起证明了著名的奇性定理，为此他们共同获得了1988年的沃尔夫物理奖。他因此被誉为继爱因斯坦之后世界上最著名的科学思想家和最杰出的理论物理学家。他还证明了黑洞的面积定理，即随着时间的增加黑洞的面积不减。这很自然使人将黑洞的面积和热力学的熵联系在一起。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所安全生产的核心主要是防治“万一”，是否认真对待发生概率小的突发事件是传统安全生产观与国外发达国家安全生产观的重要差别。改变传统安全生产观，建立高可靠性安全保障机制是在集中化生产的企业,进一步提高生产本质安全度、提高企业安全生产水平的必由之路。田水承15029023668西安科技大学安全管理研究所*对于安全管理的本质规律问题、方法问题上存在不少模糊区域，有待创新研究破解，对于涉及的研究对象、研究范围等还存在各执己见、不尽一致的地方，反映安全管理本质规律的一些核心概念还缺乏严谨的界定和科学的解释，安全管理理论体系尚有待健全。对于安全管理的本质规律问题、方法问题上存在不少模糊区域，有待创新研究破解，对于涉及的研究对象、研究范围等还存在各执己见、不尽一致的地方，反映安全管理本质规律的一些核心概念还缺乏严谨的界定和科学的解释，安全管理理论体系尚有待健全。对于安全管理的本质规律问题、方法问题上存在不少模糊区域，有待创新研究破解，对于涉及的研究对象、研究范围等还存在各执己见、不尽一致的地方，反映安全管理本质规律的一些核心概念还缺乏严谨的界定和科学的解释，安全管理理论体系尚有待健全。