【医院管理分享】：PICC置管全程管理标准化实践

Picc置管全程管理标准化实践：新疆克拉玛依市独山子人民醫院*规范专业关爱热枕规范专业关爱热枕*规范专业关爱热枕医院简介新疆克拉玛依市独山子区人民医院始建于1945年，是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、保健、康复为一体的综合性“二级甲等医院”。医院开放床位450张，现有职工1000余人，临床科室28个。规范专业关爱热枕我院picc团队专科资质1、picc置管资质4名。(疆内取证）2、小儿picc置管资质1名（4名成人1名小儿）2、picc维护资质人员35人。由picc专科团队负责置管、维护、会诊、疑难病例讨论规范专业关爱热枕执行标准背景--我院picc团队情况简介2012年成立picc治疗专科小组，2016年成立picc小组团队由血管外科医生、picc专科护士、影像科主任、各科picc联络员等组成。2016年我院开设picc护理门诊。Picc专科团队Picc门诊规范专业关爱热枕我院picc团队专科资质1、picc置管资质4名。(疆内培训取证）2、小儿picc置管资质1名（4名成人1名小儿）2、picc维护资质人员35人。由picc专科团队负责置管、维护、会诊、疑难病例讨论规范专业关爱热枕执行标准--执行标准的目标略Picc并发症：堵管、脱管、静脉炎、淋巴漏、感染等2012—2015年置管302例2016---2017年置管198例规范专业关爱热枕2、picc小组收集2016-2017资料，结合前几年品管圈的持续改进执行新的标准化降低picc置管维护后并发症。执行标准计划---策略Picc置管、维护并发症1、建立独山子医院piccMDT团队3、用品管圈的方法，经过持续改进验证建立修订我院picc置管、维护制度及流程等4、制定picc标准化置管流程及维护流程（视频）规范专业关爱热枕执行标准过程规范专业关爱热枕贾巧进护理部主任任组长张萍任副组长外科部李娟肿瘤科王英、苗新霞血管外科副主任王伟放射科技师周辉科主任、护士长定期检查业务开展推进情况及时解协调各科室置管维护工作Picc置管后定位，导管异位及影像学咨询与指导工作内科部王晓琴我院积极响应MDT团队建设，于2016年6月5日成立，护理部副主任任组长，中医肿瘤科张萍任副组长，创建办公室设在中医肿瘤科，办公室主任由王英、苗新霞担任，负责创建活动。执行标准过程--医院组织筹建MDT团队负责医院外科部的picc只管维护工作，出现并发症及时给与科室指导意见，并进行动态观察。负责医院外科部的picc只管维护工作，出现并发症及时给与科室指导意见，并进行动态观察负责置管血管性静脉炎的指导与处理，血管畸形的诊断，导管断裂的处置B超室主任侯树军piccB超置管疑难血管各方面的技术指导规范专业关爱热枕置管组维护组联络员MDT中picc团队管理模式规范专业关爱热枕我院picc工作的开展—工作体系建设资质认证护理会诊高效教育培训询证实践体系A安全B专业D规范C高效规范专业关爱热枕科室成立QCC品管圈延时符制表人：苗新霞2017年11月2日 圈的组成 圈成立日期 2014年3月 圈长 张萍 辅导员 苗新霞 活动时间 2016年2月------2016年11月 圈结构 医护技联动 圈员 姓名 职称 职责 科室 小组分工 苗新霞 主管护师 圈长 中医肿瘤科 监督管理、图标绘制，成果汇报 张萍 主管护师 圈员 中医肿瘤科 组织协调 王晓琴 主管护师 圈员 中医肿瘤科 数据收集、图表制作 李娟 主管护师 圈员 ICU 数据收集、资料汇总 徐佳 护理师 圈员 中医肿瘤科 数据收集、制作 马秀林 护理师 圈员 中医肿瘤科 照片采集、设备检测 杨菲 护理师 圈员 中医肿瘤科 组织协调，患者回访 陈国艳 护士 圈员 中医肿瘤科 数据收集、资料汇总 贾春艳 护理师 圈员 中医肿瘤科 图表制作、培训 王英 副主任医师 辅导员 中医肿瘤科 监督辅导 徐平 护士 圈员 中医肿瘤科 组织协调，病员推荐*规范专业关爱热枕执行标准过程—科室成立品管圈我科picc置管、维护后并发症高？针对这个问题我们进行现状调查：2012—2015年PICC置管患者302例，31例有并发症需要紧急处理。 按照品管圈的步骤—现状调查规范专业关爱热枕按照品管圈的步骤—现状调查静脉炎感染9例1例1例7例11例2012—2015年PICC置管患者302例，31例有并发症。规范专业关爱热枕按照品管圈的步骤—原因分析tiao规范专业关爱热枕按照品管圈的步骤—原因分析每个并发症均要进行原因分析及要因确认找出解决方法(举例我们完成QC这个例子说明）规范专业关爱热枕下图为改善前柏拉图原因分析根据柏拉图分析，我们得出哪因素为主，占80％。依柏拉图80/20法则，将此类原因列为本期活动的改善重点。依据圈员的工作年资和学历改善力，通过计算，得到圈能力为80分。按下列公式计算目标值、现况值=并发症=31÷302=10.2%目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=10.2%-（10.2%×80%×80）=3.6%。拟定我科并发症的发生率由10.2％降至3.6%，降幅为6.4％。规范专业关爱热枕执行标准计划-----制定对策表Picc堵管举例说明 根据确认的要因，小组制订了最佳对策，制定了相应措施，并确定了实施负责人： 序号 主要原因 对策 目标 措施 负责人 地点 完成日期 1 置管内血栓堵塞 去除置管内血栓，减少血管堵塞。 患者握拳练习掌握率达到100% 1.正确指导患者进行握拳练习。2.对PICC置管住院患者采用0.9%氯化钠封管。3.休疗期患者每周一采用0.9%氯化钠预防性封管。 王晓琴张萍 中医肿瘤科 2016.6 2 静脉输注高营养液及化疗等刺激性药物后冲管不彻底 去除附着在导管管壁上的药物，减少应药物引起的导管堵塞。 保证输液管道通畅，静脉输注高营养液及化疗等刺激性药物后冲管正确率≥90% 1.输注高营养液时每隔4小时采用0.9%氯化钠20ML手动冲管。2.观察输液速度，若速度减慢时增加手动冲管次数。 王晓琴张萍 中医肿瘤科 2016.6 3 封管方法不正确 加强护士专科培训 保证全科护士封管正确率达到100% 1.定期对全科护士进行操作培训，要求人人达标。2.专科护士给予床边指导及指正。 王晓琴张萍 中医肿瘤科 2016.6规范专业关爱热枕执行标准计划-----实施阶段置管内血栓堵塞措施1：1.正确指导患者进行握拳练习，促进血液循环，防止血栓形成。2.制定PICC置管维护手册,对患者维护日期及时详细记录，保证患者按时换药。规范专业关爱热枕置管内血栓堵塞措施1：3.对间隔时间超过一周的患者电话通知到医院进行换药及冲管4.对于行动不便的患者进行上门服务，在患者家中进行换药。结论：上述4个措施实施后置管内血栓堵塞由活动前1.6%下降到活动后0%。执行标准计划-----实施阶段规范专业关爱热枕措施：1.输注高营养液时每隔4小时采用0.9%氯化钠20ＭＬ手动冲管2.观察输液速度，若速度减慢时增加手动冲管次数。结论：通过上述2个措施实施后导管内输注高营养液及化疗等刺激性药物后冲管不彻底现象由活动前3.2%下降到活动后2.2%。执行标准计划-----实施阶段D-2静脉输注营养液及化疗等刺激性药物后冲管不彻底规范专业关爱热枕D-3封管方法不正确措施：1.定期对全科护士进行操作培训，要求人人达标。2.专科护士给予床边指导及指正。结论：通过上述2个措施实施后现封管方法正确率达到100%。执行标准计划-----实施阶段规范专业关爱热枕制定picc置管流程及维护流程1、与患者充分沟通，取得其同意并签字，使患者处于放松状态。根据情况选择置管位置，在B超定位下根据静脉情况选择血管并做标记。2、充分暴露上肢，酒精、碘伏分别清洁消毒穿刺部位皮肤三次，范围以穿刺点位为中心直径大于20cm的整个手臂。术者穿刺成功连接管路后脉冲式冲管和正压封管，清洁穿刺点局部皮肤，连接思乐扣，以“L”、“U”或“S”形固定导管，在穿刺点上方放置无菌小纱布，用无菌透明贴膜固定导管。嘱患者按压局部5-10分钟。嘱患者穿刺当日避免用力活动3、行胸部X线检查确认PICC导管尖端位置位于上腔静脉后方可正常使用。规范专业关爱热枕执行标准过程——操作图片1：规范专业关爱热枕执行标准过程——操作图片2规范专业关爱热枕执行标准过程——操作图片3规范专业关爱热枕执行标准过程——操作图片4规范专业关爱热枕执行标准过程——操作图片5规范专业关爱热枕执行标准过程——操作图片6规范专业关爱热枕三、执行标准维护流程：1、评估病人：确定病人身份，有无过敏史（碘过敏），给予舒适、安全体位，并观察穿刺侧手臂、贴膜、导管情况。2、备齐用物再次核对患者，在穿刺肢体下铺垫巾。3、皮尺测量臂围：常用标准法为肘窝上10cm处，需要注意的是若周长增加2cm或以上，可能是发生血栓的早期表现。4、更换输液接头：其目的为预防感染，频率为每7天一次。如果输液接头疑有污染或输液产品或输液系统的完整性遭到破坏时，不管什么原因取下输液接头后，输注TPN、血液、乳制品，输液接头内有血液残留等，均需及时更换接头。规范专业关爱热枕维护操作图片1规范专业关爱热枕维护操作图片2规范专业关爱热枕维护操作图片3规范专业关爱热枕执行标准成效——执行标准的目标完成情况延时符11例4例2例3例1例机械性静脉炎脱管率2例堵管感染3例7例3例9例1例0例*规范专业关爱热枕Picc全程管理标准化延时符通过picc置管全程管理健全完善医院picc相关制度 编号 标准规范 制定/修订 Q/SYDSKFG02.岗位职责.001—2012 picc科护士岗位职责及工作标准 修订 Q/SYDSKFG02.岗位职责.002—2016 作业标准–picc专科团队-体化工作标准 制定 Q/SYDSKFG02.操作规范.003—2016 作业标准书—picc维护置管操作流程 制定 Q/SYDSKFG02.操作规范.004—2016 作业标准书--picc宣教流程 制定 Q/SYDSKFG02.中医肿瘤科.设备002—2012 BARD操作规程 制定*规范专业关爱热枕Picc全程管理标准化经过标准化后制定医院picc护理技术操作规范规范专业关爱热枕执行标准成效规范专业关爱热枕2016-2017年我院行picc置管198人，住院、门诊患者维护2340人/次，发生并发症发生率2%。执行标准化-----成效规范专业关爱热枕执行标准化-----成效1、科室picc专科护士再执行标准化的过程过程中不断累积经验，在省部级杂志上发表论文4篇，张萍在picc学术会议上交流一篇。2、《B超引导下ＰＩＣＣ技术在临床在的应用》获我院青年科技一等奖。规范专业关爱热枕执行标准化-----成效3、《降低picc堵管率》获我院QC二等奖奖2014年自治区第三十五届QC大赛优秀奖。4、《降低picc脱管率》获我院QC二等奖奖2015自治区第三十六届QC大赛三等奖。5、连续两年获自治区优秀质量小组称号。规范专业关爱热枕执行标准化-----成效我们在实施执行标准化的过程中并发症少患者最受益，在我们独山子地区患者之间有良好口碑、甚至影响的周边地区。*规范专业关爱热枕执行标准总结近两年来，医院建立piccMDT团队，科室利用品管圈的模式进PDCA全程管理，明显降低医院picc置管维护并发症的发病率，同时也为护士专科化发展提供良好的平台，大大提升护士职业价值感。规范专业关爱热枕执行标准总结——困难与对策在执行picc标准置管过程中的过程，病人的选择很重要，这要求临床医生要掌握picc的适应症及最佳置管时间。我们往往碰到呼吸科的老年患者均长期输液护士打不上针了让我们会诊置管、肿瘤手术患者手术过程置颈内静脉或锁骨下静脉术后再转内科置picc行化疗，为picc置管提供置管风险，应该手术前行picc置管患者可以用到治疗结束。piccMDT团队商讨，计划明年为临床医生进行picc置管患者的最佳时间进行相关培训，尽可能早行picc置管减轻患者痛苦。感谢聆听恳请指正****tiao****