nullnull 急 性 胰 腺 炎上海市第二医科大学
附属仁济医院消化科
null病理形态分型急性水肿型胰腺炎
(间质性胰腺炎)
急性坏死性胰腺炎
(出血坏死性胰腺炎 )null 急性胰腺炎的病因 常见病因 少见病因 罕见病因
胆石症 胰腺分裂 感染性(柯撒奇病毒,
(包括微结石) 腮腺炎病毒,HIV,
蛔虫症)
酒精 壶腹周围癌 自身免疫性疾病
胰腺癌 ɑ-1 抗胰蛋白酶缺乏症
高脂血症 血管炎
高钙血症 壶腹周围憩室
Oddi括约肌功能紊乱
药物和毒物
ERCP、手术null 临床表现(一)腹痛:
最常见,95%的病人
部位:上腹部,背部肋腹,胸,肩和下腹辐射.
程度:突发中等到剧烈, 持续数小时至几天, 稳
定而持久, 止痛剂有效.
与大量的积液或后期假性囊肿有关.
无痛性:见于腹膜透析,
手术后状态(特别是肾移植手术)
Legionnaire疾病.
胰源性疼痛常见部位胰源性疼痛常见部位null 临床表现(二)恶心和呕吐: 常见
麻痹性肠梗阻
发热: 60%病人
高热提示胆管炎或坏死感染
沮丧,消沉:null 临床表现(三)腹膜炎:
腹水:腹膜炎,胰腺渗出。
Grey-Turner征:二胁,发病后72小时
Cullen征:脐周
左侧门高压,脾静脉血栓形成
临床表现(四)临床表现(四)全身炎症反应综合症(SIRS)(systemic inflammatory response syndrome)
心动过速和低血压:血管舒张,心搏增加
肺不张,胸腔积液,ARDS:多在左侧。
肾功能衰竭:肾灌注不足或急性小管坏死
神志不清等神经系症状:脑缺血
DIC:
MODS:
null晚期并发症
假性囊肿:有囊壁,多在发病4周后
胰腺脓肿:多在发病4周后,有感染征象
瘘管:胰管和胃肠道
血管并发症:动脉瘤和肠系膜静脉栓塞null实验室检查血清胰腺酶:金
淀粉酶:总灵敏度为83%,
P-淀粉酶为94%,
脂肪酶:为92%。
其他:胰蛋白酶,弹力酶—1,磷脂酶,泌尿蛋白酶—2,胰腺炎蛋白质,蛋白-抗蛋白复合体以及胰腺特异蛋白。
尿蛋白酶激活肽(TAP)null血清标志物白细胞的转移和激活释放炎症因子
急性相:IL-1,IL-8和TNF等
CRP(C-反应蛋白)
72小时后数值>150mg/L与急性胰腺炎坏死相关null 诊断(一)疾病的诊断:
病史:家族史,酒精,药物等
症状: 腹痛
体征: Grey-Turner,Cullen
实验室: 淀粉酶升高
CT: 诊断(二) 诊断(二)疾病严重程度的判断:
APACHE II
(acute physiology and chromic health evaluation)
Ranson
Glasgow
Banksnull Glasgow记分系统
动脉 PaO2 <60mmHg
血清白蛋白 <32g/L
血清钙 <2.0mmol/L
白细胞数 >15*109/L
AST >200U/L
LDH >600IU/L
血葡萄糖 >10mmol/L(非糖尿病)
血尿素 >16mmol/L
48h内≥ 3项提示重症null 胰腺坏死的CT分级A级:正常胰腺(0分)
B级:胰腺实质改变(1分)
C级:胰腺实质及周围的炎症改变(2分)
D级:胰腺外的炎症改变(3分)
胰腺周围一处积液、蜂窝织炎
E级:广泛的胰腺外积液或脓肿(4分)
多于2处的胰周积液或脓肿null CT分级和严重指数(CTSI)CT分级 评分 坏死面积 评分
A 0 无 0
B 1 1/3 2
C 2 1/2 4
D 3 >1/2 6
E 4
CTSI=CT分数+坏死分数null CECT的建议首次CECT扫描(contrast-enhance CT)
严重急性胰腺炎传统治疗72小时内无迅速改善
初始治疗有进步, 以后有急剧变化,或并发症出现。
CECT 再扫描
初次CT 显示A-C级, 临床怀疑并发症发生时
初次CT 显示D-E级, 间隔7-10天
临床状态恶化或无进步时
nullnull 治 疗足够和迅速的液体补充是防止急性胰腺炎并发症的关键。
H2或质子泵抑制剂能改善代谢碱中毒和防止应激性溃疡。
止痛剂
*鼻胃管不必常规使用。null特异治疗抗蛋白酶
加贝脂 可以预防ERCP手术后的急性胰腺炎并发症。可显著明显减低并发症和手术的需要(无同期死亡率下降) 。
抗分泌剂
生长抑素和octreotide 治疗急性胰腺炎对发病率和死亡率影响的结果矛盾。
抗血小板活化因子Lexipafant不建议作常规使用。null抗生素预防很重要
感染性并发症被视作重症胰腺炎死亡的主要原因。
确诊出现胰腺坏死并采取措施防止感染很重要。
抗生素选用:喹诺酮类、头孢他定、甲硝唑、亚胺配南、哌拉西林null营养支持早期肠内营养支持:
第3,4天,插入鼻-空肠管,半要素饮食, 浓度为4.184J/ML。
静脉内营养补充:TPN
饮食恢复:无明确标准
胃肠功能恢复可给饮食null中 药柴胡承气汤:
枳实 10g 柴胡 10g
黄芩 10g 厚朴 10g
白芍 10g 玄明粉冲 10g
生大黄后下 10g
(50ml水煮沸灭火加入生大黄浸泡过滤冷却)
150ml bid 5—7天 null急性胆源性胰腺炎的处理方法 早期内镜治疗:
ERCP取石或乳头切开,疏通胆道
胆囊切除术:
并发症和死亡率高,入院后第一个48小时内不应手术null手术治疗指征非手术治疗过程中病情发展迅速,腹部体征严重,生命体征不稳,24小时内出现MODS,及时引流
有感染者,正规非手术治疗24小时无好转;非正规改为正规非手术治疗24小时无好转;病情持续恶化