居家健康监测告知书（新冠肺炎防控方案第九版）

附件9-4居家健康监测告知书姓名：性别：联系电话：证件号码：居住地址：所在单位：（如有单位，请填写）单位联系人：单位联系方式：您好：按照《中华人民共和国传染病防治法》及我国现行新型冠状病毒肺炎防控等相关规定，现对您实行居家健康监测，观察期：年月日至年月日。为了您和家人的健康，居家健康监测期间请您遵守以下规定：1．尽量保持相对独立，减少与家人接触。2．请您配合社区做好自我健康监测，每天早、晚两次进行体温测量并主动向社区、所在单位。如果出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状应立即如实报告，在社区健康管理人员陪同并做好防护的情况下，120专车转运至就近发热门诊就诊。主动配合做好核酸。3.居家健康监测期间不外出，如就医等特殊情况必需外出时做好个人防护，尽量避免乘坐公共交通工具。对瞒报、谎报信息或拒不配合居家健康监测规定的，按照《中华人民共和国治安管理处罚法》第五十条之规定给予相应的行政处罚；造成疫情扩散和蔓延，依法追究法律责任。106街道（镇）干部：；联系方式：社工（网格员）：；联系方式：居家健康监测对象签收：社区（村）（盖章）年月日107