医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究

 

 

唐玲

【Summary】随着我国医药卫生体制改革日趋深化，作为医疗保险

最核心的医保支付方式也在深化改革，对医院财务管理产生了重大影响。本文通过医保支付方式改革对医院财务管理产生的影响，提出不断完善医院财务管理的对策，以促进医疗机构不断改革升级。

【Key】医保支付方式 医院财务管理 对策

医保支付方式是控制医疗费用的有效手段，是医疗保障过程中涉及医院、患者、医保经办机构各方经济利益最重要的环节。采用科学合理的医保支付方式能加强对医保资金的

管理、高效使用，提升医疗服务质量和水平。随着我国医保支付方式不断发展更新，对医院的财务管理也产生了重要影响。

一、医保支付方式改革概述

目前，世界上常见的医保支付方式主要有后付制、预付制和混合预付制。后付制是根据实际发生的医疗费用来进行计算，这种支付方式易于计算、操作简便，有利于新医疗技术的使用，但是也极易促使医疗机构给医保患者提供不必要的医疗服务。预付制是医疗保险机构事先支付医疗费用的方式，这种支付方式能有效增强医疗费用的控制效果，促使医院规范医疗服务行为，实现资源的高效配置，但是也会影响医疗服务人员的主动性和积极性，甚至出现降低服务质量或者拒收医保病人的情况。混合预付制，即以总额预算为基础，融合病种和人头付费等形成混合付费方式，这种支付方式主要通过采取各种形式的预算，促使医疗服务机构主动参与医疗费用的控制。

美国于1983年实行医疗费用预付制，20世纪80年代中期以来，世界上许多国家也参照美国，在保健系统不同程度的实行预付制。2011年5月，人力资源和社会保障部印发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），提出探索总额预付制改革，在此基础上结合门诊统筹，探索按人头付费；结合住院、门诊大病的保障，探索按病种付费的改革目标。至此，我国医保支付方式也从单一的按医疗服务项目支付转变为以总额预付制为主的混合支付模式。

二、医保支付方式对医院财务管理的影响

（一）促使医院从内部控制成本

医保支付方式改革的主要目的是使用支付方式的经济杠杆作用，尽可能地激发医院及医护人员的工作主动性、积极性，将医疗服务的重心转移到提高医疗安全和质量等方面。在医保支付方式改革前，医院的主要经营收入是现金收入，保障了医院拥有足够的资金运营，但在实施总额预付制的医保支付方式下，医保经办机构事先已预付预算资金给医院，当医院超出预算资金的使用，额外的支出就由医院自身负担，医院的现金流受到限制。在这种情况下，使得医院及医护人员在预算额度内精打细算，注重从医院内部强化成本控制，积极采取多种方法提高资源利用率，管理耗材比、药占比，确保收支平衡。医院也逐渐从被动型转为主动型，积极控制内部成本，将内部监控的重点也放在了提升医疗安全和质量上，促进了医院的高效快速发展。

（二）促使医院在预算约束下拓展增收渠道

当前我国医院医疗服务的必要成本由政府补助与市场收入组成，而政府补助主要是以医保基金支付资金方式进行支付。随着我国深化医药卫生体制改革，政府投入医保的财政资金力度不断加大，来自医保患者的收入占医院总收入的比重不断增加。基于此，并在以收定支的硬性预算约束下，医院的经营压力增加，唯有从自身经营管理出发，降低成本，提高资源利用率，从而获得在预算约束下的合理收益。随着医改的不断推进，医疗检查和药品收入将会从医院的盈利渠道转变为提供医疗服务的成本，因此，医院要调整医药结构，合理诊疗，控制药品成本，在医疗需求和控制药品收入中达到利益平衡点。同时，医院要通过医保支付方式改革，重组“产业链”，改变医院发展模式，促使医院不断优化管理，从规模增长向质量效益扩张变化，不断提升医疗服务质量和水平。

（三）促使医院提高财务管理水平

我国医疗机构在医保执行上，通常采用结算差额的形式进行核算，也就是根据医疗费用与医保支付费用之间的差额进行核算。在核算的时候，如果由于医院管理不善，出现财务管理问

造成坏账损失，此时，医保经办机构将不会承认，那么就会对医院造成损失。所以，为了避免此类风险，医院就要提高财务管理水平，加强管理，减少风险损失，提升资源使用效率。

三、医保支付方式改革下加强医院财务管理的对策

（一）积极开展按病种成本核算

在保证医疗质量和安全的情况下，医院实施病种费用管理能有效缩短平日住院。医院在未来的改革中只有积极采取按病种成本进行核算，坚持成本定价法，成本定价要以成本核算数据为基础进行，才能实现药品费用和医疗服务的真正价值。在执行按病种进行医保支付时，各部门也要积极参与，共同建立一个规范、统一、完善的成本控制系统，提升病种成本核算的精确性，实现医疗资源的合理配置。在实行按病种成本进行核算时，如果能够制定规范、

的临床路径，就可以科学、快速地计算出病种标准成本，避免诱导需求行为的发生，减少医疗成本和费用。临床路径的病种成本核算主要有：一是以医院现有的项目成本为核算基础，对病种的核算基数进行计算，并结合临床路径，按照一定的标准对病种成本核算的数据进行修正；二是要根据DRGs分组标准，再次修正病种成本核算数据，得到最终数据。此核算办法有效地弥补了现阶段医院成本管理上出现的弊端，能促进医疗成本的降低，减轻患者的经济压力。

（二）注重对财务风险的防控

为避免由于医院管理不善，出现财务管理问题而造成坏账损失，被医保经办机构拒付的情况。医院要提高财务管理的意识和水平，注重规避财务风险，要建立健全财务管理体系，指定专人负责医保资金的管理，及时掌握患者费用支出情况，避免超额支出，实现医保消费的有效控制。同时，要定期统计医保资金回款情况，及时与经办机构协商解决回款中出现的问题，确保资金使用效率。

（三）将医保费用管理纳入医院的绩效考核机制中

绩效考核具有较强的反馈、控制、激励和开发功能，医院的绩效考评机制能有效监督检查财务管理存在的问题及不足，调动医务人员的工作积极性。将医保费用控制管理、医保质量等纳入绩效考核工作中，通过奖惩措施，能促使科室、医务人员自觉参与到财务管理和医保费用管理中，提高控费的积极性，降低高耗材、高价药品在医保总费用中的比重，提高医保资金的使用效率，促进医院的快速发展。

四、结语

综上所述，医保支付方式改革后对医院的财务管理产生了重大影响，促使医院从内部控制成本、拓展收入增长渠道等，以实现医院的发展。为保证医保支付方式改革的成果，医院还应从加强成本核算、注重对财务风险的防控等方面完善财务管理，使财务管理模式由粗放型转为精细型，推动医院的持续发展。

Reference

[1]张梅.医保支付方式改革对医院财务管理的影响研究[J].行政事業资产与财务，2016，17（3）：50-51.

[2]曾粤.医保支付方式改革对医院财务管理的影响探讨[J].会计师，2016，23（9）：50-51.

 

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