山西襄汾县强盛铁合金厂煤气中毒事故

山西襄汾县强盛铁合金厂“918”煤气中毒事故　　2009年9月18日下午18时50分左右，襄汾县强盛铁合金厂发生煤气中毒事故，造成4人死亡，1人轻微中毒，直接经济损失170余万元。　　一、事故单位概况　　襄汾县强盛铁合金厂位于襄汾县汾城镇李果村北，系民营独资企业，现有职工450人。　　二、事故发生经过　　2009年9月18日10时05分，高炉休风。11时，甲班开始检修，当班烧结工（又称炉前工）没有按规程要求关闭煤气阀门和打开煤气放散阀即进行了作业。16时，乙班班长李某安排2名烧结工在东烧结平台配合机修工焊接阀盖密封箱体漏水点和盖板。18时25分，高炉恢复送风。18时50分左右，在未经确认是否具备输送煤气条件和采取其他相关安全措施的情况下，开始向东烧结机输送煤气。而郭某等4人仍在东烧结机平台下密封阀盖箱体内检修作业。由于高炉煤气输送到东烧结机的管道阀门未关闭，放散阀也未打开，煤气通过管道进入烧结密封阀盖箱体内，正在检修作业的3人（包括郭光照在内）中毒死亡，1人因　　临近箱体入口处轻微中毒得以生还。当发现煤气阀门未关闭，另有1名员工前往关闭煤气管道阀门时中毒身亡。　　三、事故原因分析　　1．直接原因　　（1）在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业；乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业；在得知已经输送煤气，没有采取关闭煤气阀门、打开放散阀等措施的情况下，未能及时组织撤出人员，导致事故发生。（2）在没有采取任何安全防护措施的情况下，发现煤气泄漏，盲目冒险去关煤气阀门，导致中毒死亡，造成事故扩大。　　2．间接原因　　（1）检修作业组织、输送煤气调度指挥管理混乱，习惯性违章。（2）没有编制检修计划和，没有制定相应的安全措施，没有现场安全监护。（3）企业内部安全教育不到位，管理人员安全意识差，作业人员自我保护意识不强。（4）企业安全生产责任制、安全#管理#落实不到位，在检修过程中未严格执行安全操作规程。（5）襄汾县相关职能部门、汾城镇政府对该企业落实安全生产规章制度监督检查不力。