新生儿黄疸

教案系（部）：学科：儿科学授课题目：新生儿黄疸（PBL课程）授课对象：临床医学授课时间：年月日时至年月日时止授课教师：一、PBL背景分析及PBL1、PBL容分析：新生儿黄疸（neonataljaundice）是因胆红素在体积聚引起的皮肤或其他器官黄染，是新生儿期最常见的临床问题。新生儿血清胆红素超过5-7mg/dl（成人超过2mg/dl）可出现肉眼可见的黄疸。未结合胆红素增高是新生儿黄疸最常见的表现形式，重者可引起胆红素脑病（核黄疸），造成神经系统的永久性损害，严重者可死亡。由于很多家长对新生儿黄疸的认识误区，认为新生儿都会有黄疸，选择在家观察或自行中药洗浴，未能及时就诊，最终导致孩子发展为胆红素脑病，追悔莫及。本次PBL容是培养学生临床思维及了解临床工作模式的适宜教学容。2、授课对象分析及针对性教学设计思路本课程授课对象是已完成基础理论课（生理、生化、组培、病理、病生、药理、人形、组胚、病原、遗传、免疫等），尚未开始临床课程的学生。学员正处于由基础理论课向临床课的过渡阶段，因尚未进行临床实习，对真正的临床疾病的表现形式，病人及家属的心理状态，医生的工作模式都无感性认识。根据授课对象的特点，本次课的教学设计思路如下：（1）、强调以临床案例出发，以学生为主导的自主学习。（2）、第一次课让学生在讨论中产生假设，推动进一步的学习。（3）、第一次课后让学生进行独立的自主学习。（4）、第二次课进行小组分享、讨论，教师起引导反馈作用。二、教学目标和要求通过教学设计，在此次PBL课程后学生需要达到以下目标：1、在知识层面上，能够正确说出胆红素代过程，新生儿胆红素代特点，新生儿黄疸分类，新生儿黄疸的严重并发症等。因教学对象尚未接触临床课及时间限制，不要求掌握新生儿病理性黄疸的病因分类及治疗。2、在技能层面上，能够了解接诊时问诊及查体的要点。3、在精神层面上，培养学生的医学职业道德和职业精神，树立其医生的责任意识。4、在能力层面上，通过围绕新生儿黄疸临床病例的层层分析，培养学生养成自主学习能力，科学的临床思维和缜密的临床分析问题能力。三、课前准备PBL课前准备包括理论知识准备、病例准备、课上纸质材料准备、组建PBL课程微信群。1、理论准备：教师在课前复习新生儿黄疸相关理论知识，做好知识储备。正常新生儿胆红素代：在新生儿期，多数胆红素来源于衰老红细胞。红细胞经网状皮系统破坏后所产生的血红素约占75%，血红素在血红素加氧酶的作用下转变成胆绿素，后者在胆绿素还原酶的作用下转变成胆红素。1g血红蛋白可产生35mg（600umol）未结合胆红素。血中未结合胆红素多数与白蛋白结合，以复合物形式转运至肝脏。未结合胆红素与白蛋白结合后一般是“无毒的”，即不易进入中枢神经系统。未与白蛋白结合的、游离状态的未结合胆红素呈脂溶性，能够通过血脑屏障，进入中枢神经系统，引起胆红素脑病。某些情况，如低血白蛋白血症、窒息、酸中毒、感染、早产和低血糖等，可显著降低胆红素与白蛋白结合率；游离脂肪酸、静脉用脂肪乳剂和某些药物，如磺胺、头孢类抗生素、利尿剂等也可竞争性影响胆红素与白蛋白的结合。胆红素进入肝脏后被肝细胞的受体蛋白（Y和Z蛋白，一种细胞的转运蛋白）结合后转运至光面质网，通过尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的催化，每一分子胆红素结合二分子的葡萄糖醛酸，形成水溶性的结合胆红素，后者经胆汁排泄至肠道。在较大儿童或者成人，肠道胆红素通过细菌作用被还原为尿胆素原后，大部分随粪便排出（粪胆原）；小部分（10-20%）排入肠道的结合胆红素可被肠道的β-葡萄糖醛酸苷酶水解，或在碱性环境中直接与葡萄糖醛酸分离成未结合胆红素，后者可通过肠壁经门静脉重吸收到肝脏再行处理，形成肠-肝循环。在某些情况下，如早产儿、肠梗阻等，肠肝循环可显著增加血胆红素水平。新生儿胆红素代特点：①胆红素生成过多。新生儿每日生成的胆红素明显高于成人（新生儿8.8mg/kg，成人3.8mg/kg），其原因是：胎儿血氧分压低，红细胞数量代偿性增加，出生后血氧分压升高，过多的红细胞破坏；新生儿红细胞寿命相对短（早产儿低于70天，足月儿约80天，成人为120天），且血红蛋白的分解速度是成人的2倍；肝脏和其他组织中的血红素及骨髓红细胞前体较多。②血浆白蛋白联结胆红素的能力不足。刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结；早产儿胎龄越小，白蛋白含量越低，其联结胆红素的量也越少。③肝细胞处理胆红素能力差。未结合胆红素进入肝细胞后，与Y、Z蛋白结合；而新生儿出生时肝细胞Y蛋白含量极微（生后5-10天达正常），UDPGT含量也低（生后1周接近正常）且活性差（仅为正常的0-30%），因此，生成结合胆红素的量较少；出生时肝细胞将结合胆红素排泄到肠道的能力暂时降低。④肠肝循环特点。在新生儿肠蠕动性差和肠道菌群尚未完全建立，而肠道β-葡萄糖醛酸酐酶活性相对较高，可将结合胆红素变成未结合胆红素，再通过肠道重吸收，导致肠-肝循环增加，血胆红素水平增高。此外，胎粪含胆红素较多，如排泄延迟，也可使胆红素重吸收增加。新生儿黄疸分类：新生儿黄疸-高胆红素血症的风险评估需要基于以下三方面：①日龄或小时龄的胆红素值，②不同胎龄和生后小时龄，③是否存在高危因素，包括新生儿溶血、窒息、酸中毒、败血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。生理性黄疸：生理性黄疸是排除性诊断，其特点为：①一般状态良好；②足月儿生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，5-7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3-5天出现，5-7天达高峰，7-9天消退，最长可延迟到3-4周；③每日血清胆红素升高＜85umol/L（5mg/dl）或每小时＜0.5mg/dl；④血清胆红素值尚未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预。病理性黄疸：病理性黄疸相对生理性黄疸而言是血清胆红素水平异常增高或胆红素增高性质的改变。具备以下其中任何一项即可诊断：①生后24小时出现黄疸；②血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准，或每日上升超过85umol/L（5mg/dl）或每小时＞0.5mg/dl；③黄疸持续时间长，足月儿＞2周，早产儿＞4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素＞34umol/L（2mg/dl）。胆红素脑病胆红素脑病是新生儿黄疸最严重的并发症，当血液中未结合胆红素水平过高，透过血-脑屏障，可造成中枢神经系统功能障碍，如不经治疗干预，可造成永久性损害。胆红素常造成基地神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死，尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称为核黄疸。主要见于①血清总胆红素＞342umol/L（20mg/dl）或（和）上升速度＞8.5umol/L·h（20mg/dl·h）；②胎龄＞35周新生儿；③低出生体重儿甚至在171-239umol/L（10-14mg/dl）也可发生；④多于生后4-7天出现症状。2、病例准备1）第一幕毛毛是个还没满月的男娃，出生的第3天家人就发现毛毛的小脸蛋变黄了，姥姥说刚出生的宝宝皮肤发黄很正常，全家人便也没有在意，可几天后小毛毛的脸越来越黄，全身上下包括小脚丫掌心都是黄黄的，这才将毛毛送到医院就诊，你作为门诊大夫接诊了他，仔细询问了毛毛的发病情况及相关病史。毛毛现在是出生后第30天，妈妈的第一个宝宝，38周顺产，出生体重2200克，Apgar评分9—10分，羊水、胎盘均正常。母乳喂养，按时接种乙肝疫苗、卡介苗、乙肝免疫球蛋白。家人描述毛毛吃奶还可以，偶尔会吐奶，大便颜色偏黄，小便正常，体力、体重跟同龄儿差不多。爸爸今年31岁，健康状况良好，血型O型，Rh（D）阳性，妈妈28岁，有乙肝病史。提示问题：1、上述病史是否全面，还应询问那些病史？小儿病史询问应注意哪些？2、上述有哪些异常症状，有什么临床意义？3、引起新生儿黄疸的原因有哪些？如何分类？那些较常见？从上述病史中，你觉得可能属于哪一种？4、新生儿黄疸在我国的发病率如何，有哪些流行病学资料？5、姥姥说刚出生的宝宝黄很正常，如果你是医生应该如何与家长沟通？主要讨论容6、什么是新生儿黄疸？7、新生儿黄疸的病因。2）第二幕你为毛毛做了详细的体格检查，记录如下：R30次/分，P120次/分，T37℃。神清，反应可，呼吸不规则，全身皮肤中度黄染，巩膜黄染，前囟平。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下2.5cm，脾肋下未及，双下肢不肿。四肢肌力不高。Moro反射（+）。相关实验室检查结果如下：经皮胆红素13.2mg/dl；血生化：丙氨酸转移酶140U/L，天门冬氨酸转移酶43U/L，总胆汁酸26.7umol/L，碱性磷酸酶241U/L，r-谷氨酸转移酶99U/L，总胆红素268.1umol/L，直接胆红素130.6umol/L；三大常规未见明显异常；HBsAb阳性（+）145.3IU/L，TORCH：CMV-IgM阳性；血型：O型，Rh（D）阳性。提示问题：1、上诉体格检查、辅助检查有哪些异常，分别有什么临床意义？2、经皮测胆红素结果有什么意义？其结果与血胆红素是否一致？有无局限性？3、除上述检查，你认为还可以做哪些检查，以帮助你诊断？4、该患儿的初步诊断是什么？你的依据是什么？该如何治疗？5、除了观察黄疸进展情况外，还应特别观察毛毛的哪些症状和体征？为什么？主要讨论容：8、常见肝脏临床生化指标及其意义。9、常见的新生儿黄疸的鉴别诊断3、课堂纸质材料准备将病例打印成纸质版，供大家传阅，可配上对比彩图给学生以直观印象。4、组建PBL课程微信群可于第一次课前组建微信群，向学生讲解PBL课程的模式及要求，课前的准备。四、教学容提要及时间分配1、（包括老师和学生）5-10min2、如果人多可以分成两组，保证一组在10人以，可安排组长5min3、解释PBL课程模式和要求5min4、介绍病例1（第一幕）5min5、病情分析及讨论、问题汇总20min6、介绍病例2（第二幕）5min7、病情分析及讨论、问题汇总20min8、总结及反馈，安排下一次课的课前准备容20min9、负面反馈可与课后通过微信进行五、教学重点及难点教学重点：生理性黄疸及病理性黄疸教学难点：①新生儿黄疸发生机制，②新生儿胆红素代特点六、教学方法1、PBL教学模式，采用病例形式，以学生讨论为主2、教师主要起引导作用，监控小组讨论的进程，集中讨论主要问题，及时终止不必要的讨论，对学生不重视的重要概念提出引导的疑问，保证讨论中每位学生都能投入，保证小组在绝大多数议题上获得共识。3、无幻灯和板，可要求学生备纸笔，将讨论的问题汇总，总结写下来或者画示意图。七、使用的教材及参考资料1、第八版《儿科学》人民卫生2、第三版《儿科学》供8年制及7年制用人民卫生教研室主任意见签字：年月日本单元教学总结（教学的主要经验、效果、存在问题、改进措施等）