护理记录

精选文档痊愈科护理模板一：发热T≤38.5℃，暂时医嘱下“物理降温”无需写护理记录。T≥38.5℃，暂时医嘱下“物理降温”或“布洛芬”则写护理记录。（依据医嘱除特别状况如：抽搐患儿体温未达到吃药体温，而医嘱赐予药物举措，则需写记录。）日期TRP病情变化及时间举措2016,.1.138.511630患儿神志08:00清楚，精神反应一般，热性面貌，四肢末梢暖，予解衣散热，温水擦浴，遵医嘱予布洛芬3ml口服，予用药指导。08:3038.011027患儿出汗许多，予少许多次饮水，勤改换衣物。署名xxxxxx09:003710324xxx发热患儿不单现为热性面貌，也有高烧患儿会出现四肢寒颤，末梢循环差，护理记录则需依据当时患儿最根本特点记录。日期TRP病情变化及时间举措2016,.1.138.511630患儿神志08:00清楚，精神反应一般，四肢末梢冷，遵医嘱予布洛芬3ml口服，予用药指导，保暖严实察看。署名xxx.精选文档08:3038.011027患儿神志xxx*清楚，精神反应一般，四肢末梢转暖，予解衣散热，少量多次饮水。09:003710324xxx*发热患儿药物有好多种，在记录护理记录时，要写药物全名，不行写简称：DXM≠地塞米松，美林≠布洛芬混悬液，赖氨匹林0.2g静滴≠0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0.2g静脉滴注。体温每增高1℃，p则高升10次/分，记录时不行任意写患儿p次数。二：腹泻患儿日期TRP病情变化及署名：时间举措3713030患儿神志xxx08:00清楚，精神反应一般，腹泻黄色稀水样便3-5次/日，量共约xxml,食纳差，腹部软，皮肤弹性可，遵医嘱按时予静脉补液治疗，予饮食卫生指导并增强臀部护理。有脱水状况的，补液完应评估。三：呕吐患儿日期TRP病情变化及署名：时间举措3713030患儿神志08：00清楚，精神反应一般，食纳差，腹软，颈软（颈抗），.精选文档（脱水情况），呕吐3-5次/日，呈非发射状，呕吐物为白色大小不等黏液样物量约50ml，遵医嘱予补液止吐对症治疗。11：0037．212829患儿神志清楚，精神反应一般，补液现已结束，暂未见呕吐，安静卧床入眠。呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、克制胃粘膜剂时，可记录：遵医嘱予保护胃粘膜剂对症办理。四：吸氧：日期TRP病情变化及举措署名：时间3713030患儿神志清08:00楚，精神反响稍差，三凹征（+），口唇微绀，遵医嘱予单侧鼻导管吸氧1升/分钟连续吸入。并抬高患儿头肩部，保持呼吸道畅达。08:3037.212829患儿神志清楚，精神反响一般。连续单侧鼻导管吸氧1升/分钟吸入下。面色正常，口唇不绀呼吸道畅达。，12:1037.212829患儿神志清楚，精神反响一般。呼吸安稳，已于12:00遵医嘱停.精选文档吸氧，现患儿面色红润，寂静状态。关于吸氧患儿，假如医嘱为“长久医嘱”则，每个班次记录一次患儿吸氧状况，假如医嘱为“吸氧prn”则，每次患儿吸氧时记录。五：雾化吸入日期TRP病情变化及署名时间举措3713030患儿神08:00志清楚，精神反响一般。喘息显然。遵医嘱予暂时雾化一次，并抬高患儿头肩部，保持呼吸道畅达。08:30患儿喘息较前显然好转，寂静状态。六：吸痰日期TRP病情变化及署名时间举措3713030患儿神08:00志清楚，精神反响一般。咳嗽显然，肺部可闻及痰鸣音，遵医嘱予吸痰一次，吸出白色黏液约1.5mi，指导家长翻身拍背方法，少量多次饮水。.精选文档08:3037.213030患儿神志清楚，精神反应一般，寂静入眠。七：冷静患儿日期TPR病情变化及署名时间举措3712832患儿于08:207:55出现双眼上翻，四肢强直颤动伴意识阻碍，立即予头倾向一侧。遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，抽出时间约20秒后缓解，现寂静入眠。10:0037.212028患儿神志清楚，精神反应一般，呼吸道畅达，未见抽搐现象。*抽搐患儿时间一般不可以大于30秒八：皮疹日期TPR病情变化及署名时间举措3713030患儿神08：00志清楚，精神反响一般。四肢及躯干部可见散在红色皮疹，压之褐色，遵医嘱予地塞米松5mg缓慢静脉推注，已予用药指导，加.精选文档强皮肤护理。10:0037.212829皮疹较前显然减退，予改换衣物，保持皮肤清洁干燥。九：转入、转出1、转入患儿：日期TPRP病情变化及署名时间举措3713030患儿由08:00普外一转入我科，入科时神志清楚，精神反响一般，咽充血，双肺可闻及痰鸣音，入科后遵医嘱予抗感染等对症处理。若患儿生命体征安稳，无需写转入记录，若病重需写转入记录。2、转出患儿日期TPP病情变化及署名时间举措3713030患儿神08:00志清楚，精神反响一般，腹痛显然，急查腹部B超结果示：“肠套叠”，遵医嘱予转普外科进一步治疗，已予家长沟通，家长表示理解配合。.精选文档十：点：1、年纪≥7岁患儿，则体温单需表现P、R、BP。2、针对高热患儿（≥39℃），不要半小时续记护理记录就记录到正常。3、护理首页：A，既往史是指患儿的既往史，不代表家长的既往史。有黄疸史，应写黄疸治疗史。有可疑窒息史，应写窒息史（详细不详）。早产（详细到孕周）。B,过敏史，蓝勾红笔录录。C,坠床患儿≤3月，评分0分D、扁桃体И度肿大，无异物时，记录为正常。E、护理计划a,履行痊愈科一般护理惯例b,落实二级护理各项服务举措c,遵医嘱用药，予用药指导并察看用药后反响。（医嘱无用药不需要写）d,发热护理（无发热不需要写）臀部护理（无腹泻，大小便失禁者不需要写）保持寂静，防止声光刺激，保持呼吸道畅达。（诊疗用癫痫者需写）e,予平时生活护理指导f,辅助完美有关检查4、皮试过敏患儿表现：暂时医嘱单、体温单（转页需写在第一栏）、病例、一览卡、床头卡、腕带、治疗单、履行单、门诊病例。5、暂时医嘱在新病人住院时除发热（T≥38.5℃）需记录，其余的能够在首页护理计划中表现。.