品管圈在降低全院药占比管理中的应用

品管圈在降低全院药占比管理中的应用组建品管圈圈名及圈徽意义圈徽意义圈名意义“优药圈”的意义：保障患者用药安全。1.和平鸽寓意“仁爱”，十字图形与和平鸽图案相结合，寓意全体圈员为患者全心全意服务的天使形象2.药品与飞翔的翅膀：代表着我们全体圈员用专业技能与态度为患者托起健康的彩虹3.主色调为红色象征我们全员的热情及献身医学无私无畏、永不言弃的执着精神一、主选定二、活动计划拟定三、现状把握四、目标设定五、解析六、对策拟定七、对策实施与检讨八、效果确认九、化十、检讨与改进主题选定01选定主题定义与衡量指标选题理由（一）主题一览表主题评价题目提案人上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1.降低碳青霉烯类抗菌药物使用强度##262826189822.降低全院药品使用比例##302830121001√3.降低门诊处方不合理率##262622169054.降低I类切口预防用药比例##282826129435.提高I类切口预防使用抗菌药物疗程合理率##28282412924评分说明分数/人数上级重视程度可行性迫切性圈能力1未听说不可行次迫性需多个部门配合3偶尔告知较可行迫性需一个部门配合5常常提醒可行极迫性能自行解决（二）定义与衡量指标药占比（不含中药饮片）=药品收入（不含中药饮片）/医疗总收入×100%本期改善主题为“降低全院药品使用比例”（三）选题理由医院层面管控加强药占比居高不下（三）选题理由活动计划表02活动计划拟定表PDCA注：表示计划线表示实施线03查验表柏拉图现状把握工作流程图（一）工作流程图调取全院各科室药占比数值分析汇总高调取用药情况总结对比基准值低反馈、沟通（二）查验表项目内容数量合计所占比例（%）累计百分比（%）第一周第二周第三周第四周指标管理不合理11101094033.3333.33抗菌药物使用不合理97883226.6760.00辅助用药使用不合理78883125.8385.83平均住院周期长311275.8391.67临床药师未开展工作112154.1795.83患者要求多开药121154.17100.00合计32293029120  注：本圈在现状把握阶段，利用查验表及HIS系统统计分析收集了2017年10月26日到2017年11月25日各住院科室查验数据改进前造成药占比偏高的查验数据汇总（三）改善前柏拉图改善重点85.83%目标设计04目标值设定（一）目标值设定现况值：44.28%改善重点：在分类表中排名前三位的要素，即指标管理不合理、抗菌药物使用不合理、辅助用药使用不合理占85.83%圈能力：12/30×100%=40.00%目标值=现况值-现况值x改善重点x圈员能力=44.28%-44.28%x85.83%x40.00%=29.08%从2017年11月-2018年9月将药品使用比例由44.28%降至29.08%解析05鱼骨图分析真因验证要因分析培训统计分析医务人员规章制度管理者未深入调查缺乏主动性认知度不高药师沟通不足未能及时反馈统计工具数据统计繁琐统计速度慢不能实时查看指标数据未明确责任区域药占比指标制定粗放制度落实缺少提醒功能医师不主动配合信息维护责任心不强制度制定缺少反馈与沟通培训形式单一培训设置不合理其它科室管理水平低内部管理混乱（一）鱼骨图分析（一）鱼骨图分析制度培训统计分析医务人员规章制度管理者监督力度不够部门职责不明确缺乏抗菌药物用药知识人员配备不足药师工作开展不全面沟通能力不足统计工具数据指标统计困难无法实时监控路径不能实时查阅药品说明书执行力度不够抗菌药物管控不完善制度落实没有设置医生权限医师经验用药信息维护医患沟通不到位制度制定缺少反馈与沟通培训内容单一培训效果不理想其它技术微创手术开展不足传统手术开展较多无菌操作不到位科室用药传统环境因素（一）鱼骨图分析规章制度制度培训统计分析医务人员管理者监督力度不够惩戒不足存在经济利益药师沟通不足培训不到位统计工具数据统计繁琐无处方点评电子化不能实时查阅药品说明书责任状签订不具体未建立辅助用药管控方案制度落实医师惯性思维信息维护责任心不强制度制定缺少反馈与沟通培训内容老化培训力度不足其它药品说明书描述不详细缺少合理用药软件种类繁多科室不重视科室主题中原因小原因圈员打分情况总分是否是要因于静闫景卉卢兆伟王建欣王玲娇郝玉佩为什么指标管理不合理管理者未深入调查1131118缺乏主动性33535322医师认知度不高55355528是责任心不强33351116不主动配合35113316药师沟通不足35555528是未能及时反馈1113118信息维护不能实时查看指标数据33313316缺少提醒功能11333314统计工具数据统计繁琐13313112统计速度慢31131110制度制定药占比指标制定粗放55555530是制度落实未明确责任区域13353116缺少反馈与沟通13333316制度培训培训形式单一13313516培训设置不合理33111110科室管理水平低1311118内部管理混乱55535528是注：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选定排名前四为要因（二）要因分析主题中原因小原因圈员打分情况总分是否是要因于静闫景卉卢兆伟王建欣王玲娇郝玉佩为什么抗菌药物使用不合理管理者监督力度不够35113316人员配备不足33535322部门职责不明确13351316医师缺乏抗菌药物用药知识55535528是医患沟通不到位33351116经验用药35113316药师工作开展不全面35355526是沟通能力不足1113118信息维护不能实时查阅药品说明书33313316没有设置医生权限11333314统计工具数据指标统计困难13313112无法实时监控路径31131110制度制定抗菌药物管控方案不完善55555526是制度落实执行力度不够13353116缺少反馈与沟通13333316制度培训培训内容单一13313516培训效果不理想33111110技术微创手术开展不足1311118传统手术开展较多1131118环境因素无菌操作不到位31133314科室用药传统35535526是注：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选定排名前四为要因（二）要因分析主题中原因小原因圈员打分情况总分是否是要因于静闫景卉卢兆伟王建欣王玲娇郝玉佩为什么辅助用药使用不合理管理者监督力度不够33535322惩戒不足55355528是医师存在经济利益53355526是惯性思维33333116责任心不强33533522药师沟通不足53333320培训不到位33553322信息维护不能实时查阅药品说明书13331314缺少合理用药软件33313316统计工具数据统计繁琐33553322无处方点评电子化33331316制度制定未建立辅助药物管控方案55555530是制度落实责任状签订不具体33333318缺少反馈与沟通33533320制度培训培训内容老化33333116培训力度不足33555526是药品种类繁多11113310说明书描述不详细1111138科室科室不重视33331316（二）要因分析注：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根据80/20原则，选定排名前四为要因（三）真因查验项目内容数量所占比例（%）累计百分比（%）药占比指标制定粗放541.6741.67沟通不足433.3375.00认知度不高216.6791.67科室内部管理混乱18.33100.00合计12  根据上述要因于2017.12.10-2017.12.17进行真因查验指标管理不合理的真因验证查验结果（三）真因查验项目内容数量所占比例（%）累计百分比（%）抗菌药物管控方案不完善545.4545.45缺乏抗菌药物用药知识436.3681.82科室用药传统19.0990.91临床药师工作开展不全面19.09100.00合计11  根据上述要因于2017.12.10-2017.12.17进行真因查验抗菌药物使用不合理的真因验证查验结果（三）真因查验项目内容数量所占比例（%）累计百分比（%）未建立辅助用药管控方案440.0040.00惩戒不足440.0080.00培训力度不足110.0090.00存在经济利益110.00100.00合计10  根据上述要因于2017.12.10-2017.12.17进行真因查验辅助用药使用不合理的真因验证查验结果对策拟定06指标管理不合理对策拟定表抗菌药物使用不合理对策拟定表重点监控药物使用不合理对策拟定表对策实施07对策一科学合理制定各科室药占比目标值。主要原因药占比指标指定粗放改善前：全院指标，没有细分到科室。对策内容：1.制定全院药占比目标值。2.参考全国百姓放心示范医院医疗数据统计分析报告中三级综合医院各病种药占比25分位值，根据本院各科室病种分布特点为各科室制定药占比目标值，3.并与各科室主任签订责任状，作为科室重要考核指标，调动全院积极性。对策实施：（1）实施负责人：####（2）实施地点：全院（3）实施时间：2018年2月20日-3月30日对策处置（1）经由效果确认该对策为有效对策。（2）与各科室签订责任状，设定各科室的各阶段住院药品使用比例，并将上述内容列入工作职责中。效果确认 制定各科室住院药品使用比例目标值后，高于目标值的科室数量由改善前的27例降至改善后的15例。PDAC对策二实时监控及宣讲沟通主要原因沟通不足改善前：同一类错误，多次出现，而医师不知如何改正。对策内容：1.每周一统计各科室药占比情况，对药占比超目标值科室的用药情况进行分析，并对药占比超目标值科室运行病历进行监控，发现问题实时沟通，2.针对共性问题，制作ppt深入科室进行宣讲，避免重复出现同类错误。对策实施：（1）实施负责人：####（2）实施地点：各临床医生办公室（3）实施时间：2018年4月1日-4月30日对策处置（1）经由效果确认该对策为有效对策。（2）定期汇总不合理情况并及时反馈，每月进行合理用药宣讲，避免医生重复出现错误。效果确认 不合理病例比例由改善前的19.54%降至改善后的8.45%。PDAC对策三制定抗菌药物科学化管理(AMS)实施方案主要原因抗菌药物管控方案不完善改善前：抗菌药物管控方案不完善。对策内容：1.建立本院AMS工作小组。2.定期开展AMS会议及感染性疾病MDT，通过开展多学科合作。3.降低抗菌药物使用强度。对策实施：（1）实施负责人：####（2）实施地点：全院（3）实施时间：2018年6月6日-8月6日对策处置（1）经由效果确认该对策为有效对策。（2）定期评价抗菌药物使用情况，并结合实际情况，更新完善各项管理体系或方案。效果确认 住院患者抗菌药物使用不合理率由改善前的13.45%降至改善后的5.12%。PDAC对策四完善特殊使用级抗菌药物会诊审批流程主要原因抗菌药物管控方案不完善改善前：抗菌药物管控方案不完善。对策内容：1.完善本院特殊使用级抗菌药物管理制度，在HISS系统建立特殊使用级抗菌药物会诊审批流程，只有临床及药学双专家会诊审批后方可在HISS系统开具特殊使用级抗菌药物医嘱。2.抗感染专业临床药师对特殊使用级抗菌药物的使用进行实时监控，提醒临床医生即时降阶梯更换抗菌药物。对策实施：（1）实施负责人：####（2）实施地点：全院（3）实施时间：2018年6月1日-6月30日对策处置（1）经由效果确认该对策为有效对策。（2）定期评价特殊使用级抗菌药物使用情况，并结合实际情况，更新完善各项管理体系或方案。效果确认 住院患者特殊级抗菌药物使用不合理率由改善前的13.45%降至改善后的5.12%。PDAC对策五制定辅助用药管理制度主要原因未建立辅助用药管控方案改善前：辅助用药管理混乱，所占药品比例居高不下。对策内容：1.建立科学的药品遴选制度，根据必要性、有效性、安全性、基本属性等对药品进行打分，剔除分值较低的药品，严格管控辅助用药的药品采购。2.组织辅助用药专项点评工作，依据药品说明书、临床诊疗指南、临床路径等在HISS系统限定辅助用药使用的使用科室及病种。对策实施：（1）实施负责人：####（2）实施地点：全院（3）实施时间：2018年6月1日-8月1日对策处置（1）经由效果确认该对策为有效对策。效果确认 重点监控药物使用不合理率由改善前的18.01%降至改善后的9.13%。PDAC对策六建立考核奖惩制度主要原因惩戒不足改善前：以劝诫教育为主，弱于惩罚，威慑力低。对策内容：1.将合理用药纳入全院质控体系，给予各科室不同的质控分数及质控奖励或罚款。2.对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权限。限制处方权限后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。3.定期对医务人员进行抗菌药物、辅助用药应用管理知识培训及考核，对考核未通过者组织补考，仍未通过及未参加考试者取消其处方权。对策实施：（1）实施负责人：####（2）实施地点：全院（3）实施时间：2018年3月1日-5月30日对策处置经由效果确认该对策为有效对策。效果确认 重点监控药品的使用金额由改善前的624.96万元降至改善后的478.92万元。PDAC万元效果确认08有形效果无形效果（一）有形成果--改善前后数据项目改善前改善后调查日期2017.112018.9资料来源HIS系统+URM系统全院药品比例44.28%31.78%（一）有形成果—持续情况比较项目改善后改善后改善后调查日期2018.102018.112018.12资料来源HIS系统+URM系统全院药品比例30.61%30.54%30.95%（一）有形成果--查验表项目内容数量合计所占比例（%）累计百分比（%）第一周第二周第三周第四周指标管理不合理65531929.6929.69抗菌药物使用不合理44431523.4453.13辅助用药使用不合理43431421.8875.00平均住院周期长121269.3884.38临床药师未开展工作121157.8192.19患者要求多开药112157.81100.00合计1717171364　　改进后造成药占比偏高的查验数据汇总（一）有形成果--改善前后柏拉图对比改善前改善后（一）有形成果--目标达成率、进步率进步率目标达成率=（改善前-改善后）/改善前*100%=（44.28-31.78)/44.28*100%=28.23%=(改善后-改善前）/（目标值-改善前）*100%=(31.78-44.28)/(29.08-44.28)*100%=12.5/15.2*100%=82.24%（二）无形成果评价项目改善前改善后活动成长总分平均分总分平均分团队凝聚力193.17274.501.33QCC手法运用122.00213.501.50积极性193.17274.501.33问题意识的提升152.50213.501.00解决问题的能力172.83254.171.34自信心213.50284.671.17注：由圈员6人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分为30分。标准化09制定各科室药占比目标值类别名称：药占比考核管理办法编号QCC-1□流程改善■提升质量□临床路径主办部门：质控办、医务处、药学部一目的制定适合本科室药品比例目标值，细化到各科室，增加各科室参与积极性。二适用范围全院各科室三说明在制定全院药占比目标值基础上，参考全国百姓放心示范医院医疗数据统计分析报告中三级综合医院各病种药占比25分位值，根据本院各科室病种分布特点为各科室制定药占比目标值，并与各科室主任签订责任状，作为科室重要考核指标，调动全院积极性。四药占比目标值1.各住院科室各阶段药占比目标值见附表五、附则1.实施日期：该标准化于2018年10月15日正式全面实施。2.修订依据：若目标值有所变更，则本标准随时修正。实时监控及沟通宣讲类别名称：实时监控及沟通宣讲编号QCC-2■流程改善□提升质量□临床路径主办部门：药学部一目的加强医师与药师之间反馈、沟通，避免临床同一类错误，多次出现，而医师不知如何改正。二适用范围全院各科室三说明（一）实时沟通对超药占比目标值科室的用药情况进行分析，并对超目标值科室运行病历进行监控，发现问题实时与临床医师进行沟通，以避免其重复出现同类错误。（二）合理用药宣讲针对临床遇见的共性问题，制作ppt，深入科室进行宣讲。四沟通表格药学部与临床科室沟通会议表见附表。五附则1.实施日期：该标准化于2018年10月15日正式全面实施。2.修订依据：若培训内容有所变更，则本标准随时修正。建立抗菌药物科学化管理(AMS)工作组类别名称：建立抗菌药物科学化管理(AMS)工作组以及工作流程编号QCC-3■流程改善□提升质量□临床路径主办部门：医务处、药学部一目的加强合理用药的质量意识，规范医师行为，提高团队合理用药意识二适用范围全院各科室三说明（一）建立AMS工作小组。（二）开展AMS会议，1次/季度。（三）开展感染性疾病MDT，1次/月。（四）抗菌药物医嘱审核，实时与AMS小组成员沟通。四开展流程见附图五、附则1.实施日期：该标准化于2018年10月15日正式全面实施。2.修订依据：若目标值有所变更，则本标准随时修正。抗菌药物科学化管理(AMS)开展流程【AMS管理会议】各成员科室对抗菌药物管理相关指标进行分析；AMS小组成员对临床运行中发现的问题进行讨论并形成决议。【感染MDT】对医院疑难复杂感染性病历进行会诊解决临床抗菌药物使用中发现的问题，规范检查、诊断及治疗。特殊使用级抗菌药物审批流程标准化类别名称：特殊使用级抗菌药物管理制度以及审批流程编号QCC-4■流程改善□提升质量□临床路径主办部门：医务处、药学部一目的加强抗菌药物临床应用管理，有效控制细菌耐药。二适用范围全院各科室三说明操作流程（具体流程见附表）申请会诊处方开具发药四注意事项紧急情况，医生可以未经会诊同意或确需越级使用特殊使用级抗菌药物，处方量限于1天用量，并详细用药指证，并应当于24小时内补充完成特殊使用级抗菌药物会诊单。五附则1.实施日期：该标准化于2018年10月15日正式全面实施。2.修订依据：若工作流程有所变更，则本标准随时修正。特殊使用级抗菌药物审批流程标准化制定辅助用药管理制度类别名称：制定辅助用药管理制度编号QCC-5□流程改善■提升质量□临床路径主办部门：医务处、质控办、药学部一目的加强辅助用药管理，降低所占药品比例。二适用范围全院各科室三说明（一）确定辅助用药药品目录。（二）建立科学的药品遴选制度，根据必要性、有效性、安全性、基本属性等对药品进行打分，剔除分值较低的药品，严格管控辅助用药的采购。（三）组织辅助用药专项点评工作，依据药品说明书、临床诊疗指南、临床路径等在HISS系统限定辅助用药的使用科室及病种。四注意事项特殊情况，临时采购。五、附则1.实施日期：该标准化于2018年10月15日正式全面实施。2.修订依据：若监控目录及细则有所变更，则本标准随时修正。建立考核奖惩制度类别名称：合理用药考核管理办法编号QCC-6□流程改善■提升质量□临床路径主办部门：医务处、质控办、药学部一目的加大奖惩力度，提升全员参与感。二适用范围全院各科室三说明（一）将合理用药纳入全院质控体系，给予各科室不同的质控分数及质控奖励或罚款。（二）对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权限。（三）限制处方权限后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。（四）定期对医务人员进行抗菌药物、辅助用药的应用管理知识培训及考核，对考核未通过者组织补考，仍未通过及未参加考试者取消其处方权。四注意事项每月发布一次质控结果，对于有异议结果进行沟通。五、附则1.实施日期：该标准化于2018年10月15日正式全面实施。2.修订依据：若监控目录及细则有所变更，则本标准随时修正。检讨与改进10活动项目优点缺点/今后努力的方向主题选定在深化医改以来，药占比的降低可以切实减少患者用药负担主题如能再细化将会做得更好活动计划拟定能够依据预定计划实施各个步骤操作灵活性受限现状把握收集有效数据，取得客观资料，根据数据和事实找出问题根源可灵活借助其他工具进行数据数据收集及分析目标设定本次活动设置目标合理以后可根据不同任务难度调整努力程度解析经过多次努力找出真正影响问题的原因将头脑风暴与实际更好结合对策拟定全员开拓思维，对策针对性强全院同仁提供更有创意的点子对策实施于检讨能掌握实施要点，针对有效果的对策继续推行对实际执行有困难、成效不佳的及时进行调整效果确认药占比明显降低，增强了圈员自信持之以恒、再创佳绩标准化制定明确、规范流程及模式可进行全院相关科室的推广圈会运作情形圈员积极参与、密切配合，沟通愉快形式多元化、做到可持续发展残留问题降低药占比如何在全院做到持续改善创新性总结经过多部门协作、共同参与，首次从病种药占比进行管控，使得我院药占比偏高情况得到有效缓解。同时，为保持品管圈活动后的成果，对开展效果良好的上述对策进行归纳总结，制定规范的实施流程与方案，进行常态化管理。即事前先建立药占比考核管理办法，事中通过抗菌药物科学化管理(AMS)实施方案、特殊使用级抗菌药物管理制度、辅助用药管理制度、合理用药考核管理办法和运行病历合理用药监管等对药品进行事前和事中的干预，事后对各科室病种用药占比进行院内公示、对不合理用药的科室和责任人进行全院通报。通过上述事前、事中和事后的全流程管理模式，使药品比例管控更加系统化、精准化和有效。创新性：将“一刀切”的科室药品比例管控调整为“主要病种”的药品比例管控。即将科室药品目标值调整为科室主要收治病种的药品目标值，将全国三级综合医院该病种的药品比例25分位值作为科室该病种药品比例的目标值进行管控，从而使药品管理的管控更加精准、更加符合临床需求。1.建立病种药品比例管控机制2.完善制度、细化方案完善相关制度是降低“药占比”的前提条件。医院完善了药占比考核管理办法、抗菌药物科学化管理(AMS)实施方案、特殊使用级抗菌药物管理制度、辅助用药管理制度、合理用药考核管理办法。通过根据病种制定药占比目标值增强了管理的科学性、规范性；通过建立AMS工作小组，开展感染性疾病MDT对医院疑难复杂感染性病历进行讨论，加强了合理应用抗菌药物的质量意识，提高团队感染性疾病的诊治能力；通过制定特殊使用级抗菌药物使用操作流程，加强特殊使用级抗菌药物的管控，降低抗菌药物使用强度，有效控制了细菌耐药产生，保证了用药安全；制定辅助用药管理制度，并根据药品说明书以及我省市医保限制在HISS系统对我院辅助用药实施用药限制，提高辅助用药使用规范性、合理性。3、定期培训考核纳入日常管理培训加考核是降低“药占比”的基础措施。定期对医务人员开展专项培训，如抗菌药物、质子泵抑制剂、中药注射液及辅助用药专项培训，同时建立考核奖惩制度，对考核未通过者组织补考，仍未通过及未参加考试者取消其处方权。对日常监控的不合理情况进行通报批评和经济处罚，严重者限定其处方权。此外，对合理用药较好的科室，给予增加质控分数奖励。通过定期培训考核，把各项管控纳入日常管理，为药占比管控奠定基础。4、运行病历实时监控及时沟通运行病历监控，发现问题及时沟通是必要条件。对药占比超目标值科室运行病历进行监控，发现问题实时沟通，针对共性问题，每月制作专题ppt深入科室进行宣讲。加强了医师与药师之间反馈、沟通，避免临床同一类错误多次出现。案例价值总结1、本案例证明了品管圈活动对医院药占比管控的可行性，有效提升医疗质量的同时保证了患者用药安全性。2、该案例切实解决了我院药占比的管控问题，“主要病种”的药品比例管控结合事前、事中和事后的用药全流程管理模式，在行业内得到了广泛的认可。3、根据病种制定药占比目标值增强了管理的科学性、规范性：在制定全院药占比目标值基础上，参考全国百姓放心示范医院医疗数据统计分析报告中三级综合医院各病种药占比25分位值，根据本院各科室病种分布特点为各科室药占比目标值，并与各科室主任签订责任状，作为科室重要考核指标，调动全院积极性。4、通过建立AMS工作小组，开展感染性疾病MDT对医院疑难复杂感染性病历进行讨论，加强医务、院感、检验、临床、护理、药学之间的合作，提高我院合理应用抗菌药物的质量意识，提高团队感染性疾病的诊治能力。5、完善本院特殊使用级抗菌药物管理制度，在HISS系统建立特殊使用级抗菌药物会诊审批流程，只有临床及药学双专家会诊审批后方可在HISS系统开具特殊使用级抗菌药物医嘱，抗感染专业临床药师对特殊使用级抗菌药物的使用进行实时监控，提醒临床医生即时降阶梯更换抗菌药物。6、制定辅助用药管理制度，并根据药品说明书以及我省市医保限制在HISS系统对我院辅助用药实施用药限制，包括科室限制、医生限制、病种限制等，提高辅助用药使用规范性、合理性。