ICU患者非计划性拔管原因分析及护理防范对策降低手术患者非计划拔管的发生率

[ICU患者非计划性拔管原因分析及护理防范对策]降低手术患者非计划拔管的发生率置管不适：患者因各种插管持续束缚而被迫卧床，并由此产生种种不适，如气管插管、胃管对咽喉黏膜的刺激和局部压迫使咽部肿痛、恶心，气管插管或气管切开后患者存在暂时性语言障碍，自己的想法及身体的不适无法与医护人员交流，因而出现烦躁、不配合治疗护理，甚至自行拔除各种管道。置管方式及种类：在非计划拔管中气管插管、胃管重置率高。意外脱管的几率：胃管＞气管插管〉尿管〉引流管＞中心静脉置管。导管固定方式欠妥：目前临床常规采用的各种导管固定方法为胶带缠绕、扁布带打结、透明贴、缝线固定。胃管、经口气管插管的导管固定贴或胶带易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去黏性，发生固定不牢；扁布带固定胃管、气管插管时常因患者头颈部活动而变得松脱；气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落；中心静脉插管、引流管未用缝线固定，以至患者活动时在较强的外力作用下脱出。未及时持续使用镇静剂：有资料表明，未及时持续使用镇静剂的患者自行拔管率高。如气管插管患者因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍而自行拔管。大手术患者术后早期因麻醉未清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管，或因患者躁动时两手无意识乱抓，而拔除术口引流管等。未采取适当有效的肢体约束：ICU患者可能因各种原因导致意识障碍，烦躁不安而无意识的拔管。对有拔管倾向的患者，如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄患者、对留置导管极不耐受者，未采取适当有效的肢体约束，限制患者活动，从而导致非计划性拔管的发生。医疗护理操作不当：护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。如进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位时，动作过猛致导管被牵拉过度而脱出。健康宣教不到位：ICU患者因病情重，护士往往忽视对患者进行健康宣教，患者对全身各种管道留置的意义认识不足。因而缺乏对自身所置管道的自我保护意识，常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管［1］。护理防范对策相关知识的培训：是降低意外拔管率行之有效的方法。①认识培训：意外拔管的概念、常见的意外拔管原因、意外拔管的危害;②评估技巧培训：患者意识状态的评估，患者意志力的评估，患者以往经历的评估（是否有过插管，是否发生过意外拔管），危重患者常见的心理需求评估；③护理对策培训：导管固定技巧，护患沟通技巧，镇静剂的应用，以往拔管后病情的正确评估及应急处理常规［2］。意外脱管危险因素的评估：评估患者的意识状态、管道固定情况、耐受程度，不同部位置管对患者的影响，并采取相应的护理措施。选择适当插管方式及有效的导管固定方法：经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔管发生率明显低于后者。对某些慢性呼吸道疾病患者或需较长时间气管插管的患者，尽可能选用经鼻气管插管，因经口气管插管内导管在支气管内有高度活动性，使患者感觉不适；而经鼻气管插管管径小，对咽喉部的刺激小，患者易于接受，且不影响进食、进水；导尿管的固定采用生理盐水充满气囊比注入空气不易脱管，还可以在大腿内侧使用胶布固定导管，防止气囊塌瘪所致脱管。及时有效的肢体约束：气管插管的患者清醒时护理人员在充分评估置管患者耐受程度的基础上，对有拔管倾向或曾有拔管行为的患者在缺乏监管时给予约束肢体，并经常检查其可靠性。交换体位及特殊检查需松解约束时应扶持患者双手，以防意外拔管。合理使用镇静剂：对需长期留置气管插管的患者及术后留置各种导管躁动患者，遵医嘱使用镇静剂（如异丙酚，咪达唑仑等），可以减轻患者的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗。护理操作程序：制定有关导管护理操作的步骤流程及注意事项，在护理操作中严格遵守操作规程［3］。由于夜间护理人员相对减少，护士给患者翻身时应注意技巧，防止不慎脱管。加强心理护理与宣教：对于意识清醒的患者，应加强宣教，讲解其所置导管的意义及脱管的危害，床上活动的注意事项［4］。老年患者情绪变化无常，置管不适使患者处于易激惹状态，有效的触摸能安抚患者的情绪；对于气管切开、气管插管或使用呼吸机的患者，可将患者常见问题做成文字卡片或图案卡片拿给患者看，指出所需要项目，加强沟通。