病历质量评价表

FinalrevisionbystandardizationteamonDecember10,2020.病历质量评价表病历质量评价表姓名张济格学科专业外科评定项目评定要素满分得分终末病历质量或诊断报告（随机抽查10份）完成及时1051514完整无缺107术语准确1515字迹清楚1010合理1515处理及时1010诊断正确1515总分10091备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估；2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。[入院记录的质量评价]1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。6、初步诊断的疾病名称规范。7、药物过敏史记录详细。8、书写中用词用语正确。［病程记录的质量评价］1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。3、重要检验检查结果有记录和分析。4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。6、各项记录医师签名清晰且标明职称。7、临床用药合理。8、病情变化记录及时。疑难病例讨论记录由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。[医嘱的质量评价]字迹清楚，用词准确，无涂改。长期医嘱和临时医嘱区分明确。各项医嘱开具及时完整（如吸氧时应标明方法和氧流量）。无不规范用词（如%，先锋V）。无中英文混用（如吸O2）。医师和护士签名清晰可辨。病历和处方书写质量总体评价一、诊断准确完整病历中能及时记录确诊时间，确诊的依据，入院后三日内确诊的情况，诊断书写完整，诊断依据确实可信。记录中能反映出患者的病情变化，对应处理措施和效果，各级医师对病情的分析判断。二、辅助检查恰当检验和检查报告单粘贴整齐。检验检查及时合理，结果异常时有治疗后的复查结果，或对异常结果进行的动态变化分析。监测项目合理适度，检验检查结果两次均正常时，不应再次无理由重复检查。如对报告结果有疑问再次复查时，应在病程记录上有相应的记录。三、治疗及时合理治疗方法选择恰当，手术指征或治疗用药准确，有适应证无禁忌证。治疗药物选择合理，有选择依据，如抗菌药物的经验性治疗应有感染的证据，预防性治疗应有规定的天数。对可能病原菌的分析，合适的疗程、剂量和给药方法。无治疗不及时和过度治疗。四、病情告知及时尊重患者及亲属的知情权，住院期间有相应的患者知情同意书。知情同意书签字清楚。五、处方书写规范按要求准确开具各种处方，药品名称书写符合规范规定要求，用药量和给药方法正确，签名清晰可辨。六、费用合适检验检查和治疗体现节约原则。