稽留流产诊断及治疗标准流程

ModifiedbyJACKontheafternoonofDecember26,2020稽留流产诊断及治疗标准流程稽留流产（2016年版）一、稽留流产标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为稽留流产，需要行清宫术。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）症状：停经史、不规则阴道流血；体征：子宫大小符合或小于停经周数，质软辅助检查：超声检查（三）进入路径标准。1.第一诊断符合稽留流产（ICD-10:）；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。≤7天（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、血型；（2）尿常规；（3）大便常规（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；（5）凝血功能；（6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；（7）心电图；（8）胸部X光片；（9）超声检查；（10）阴道清洁度检查；（11）血β-HCG定量。2.根据患者病情进行的检查项目胸部CT、腹部平片、腹部B超（六）治疗方案的选择。择期行清宫术。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（八）手术日。1.麻醉方式：基础麻醉。2.术中用药：缩宫素（酌情）3.术中输血：视术中情况定。4.病理：术后病理检查。（九）术后恢复。1.必须复查的项目：血常规、B超、β-HCG。2.术后用药：根据情况补液、补充电解质等治疗。3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（十）出院标准。1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。超提示宫腔内无残留。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.因化验检验异常需要复查，导致术前住院时间延长；2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；3.因手术并发症需要进一步治疗；4.术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。二、稽留流产临床表单适用对象：第一诊断稽留流产（ICD-10:）行清宫术。患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天住院第_4_天（手术日）术前诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查单上级医生查房及术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估向患者及家属交代病情、围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品书、完成术前准备与术前评估完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交代病情、围手术期注意事项酌情补液术前辅助用药（酌情）重点医嘱长期医嘱：妇科常规护理二级护理自动体位普通饮食患者既往用药临时医嘱：血、尿、便常规肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、血β-HCG盆腔超声、胸片、心电图必要时行腹部超声，盆腔CT或MRI，心、肺功能测定长期医嘱：妇科护理常规二级护理自动体位普通饮食患者既往用药临时医嘱：术前辅助用药长期医嘱：妇科护理常规二级护理自动体位普通饮食患者既往用药临时医嘱：术前辅助用药长期医嘱：妇科常规护理二级护理自动体位禁食禁水患者既往用药临时医嘱：酌情补液抗菌药物术前辅助用药护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估生命体征监测术前宣教等术前准备生命体征监测术前宣教等术前准备术前抗菌药物准备变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第_4_天（手术日）术后住院第_5天（手术后第1天）住院第6-7天（术后第2-3天）住院第_6-7_天（术后第2-3天）诊疗工作手术标本常规送石蜡组织病理学检查术者完成手术记录术者或一助完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房观察病情变化完成病历书写注意阴道流血量注意观察体温、血压等上级医师查房完成病历书写复查B超上级医师查房完成病历书写出院指导重点医嘱长期医嘱：妇科术后常规护理一级护理自动体位术后饮食患者既往用药临时医嘱：酌情补液，维持水电平衡酌情使用促宫缩药物其他特殊医嘱长期医嘱：妇科术后护理常规二级护理普通饮食自动体位临时医嘱：补液、维持水电解质平衡复查血常规、血β-HCG酌情使用促宫缩药物其他特殊医嘱长期医嘱：妇科术后护理常规二级护理普通饮食临时医嘱：复查B超其他特殊医嘱长期医嘱：妇科术后护理常规二级护理普通饮食临时医嘱：出院出院带药（必要时）护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理出院指导变异□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名