希望工程1+1（小学、初中生）资助申请表样表

希望1+1（小学、初中生）资助申请表填表日期：2014年3月24日中国青少年发展基金会印制姓名李家弟性别男出生日期2005.12民族汉入学时间2011.08年级班次三年级1班家长姓名李旺雄家庭地址甘肃省会宁县新添乡河屲村刘寺社家庭电话15101429275学校名称会宁县新添堡回族乡回河小学校长李汉伟家庭邮编734300学校地址甘肃省会宁县新添乡回河村当庄社学校电话13659333618学校邮编734300学习情况（上学期）科目语文数学英语综合音乐体育美术成绩78807984.5658497学校评语校、班干部：□是√否该同学遵纪守法，团结同学，劳动迈力。（学校公章）电话：18993972321班主任签字：2014年3月24日曾获何种奖励曾就读于希望小学□是√否曾接受希望工程资助□是√否家庭情况与申请理由学生的照片公布在专用募捐网站中，将有助于提高募捐效率。√同意公布□不同意公布（申请理由、家庭成员、经济来源、年均收入等）李家弟同学的父亲有病，不能劳动，孩子都在上小学，靠母亲一人维持生活。学生身份证号：620422200512081433学生签名：账户信息开户名李旺雄身份证号码620422197105051451开户行甘肃会宁农村商业银行新添堡分理处账号860410121000089190持卡人李旺雄与受助学生李家弟为父子关系。双方同意，受助学生的助学金采用集中发放，或汇入上述账号即完成对受助学生的资助。持卡人（签名）：受助学生（签名）：2014年3月24日县级希望工程工作机构意见（公章）电话：负责人签字：年月日省级青基会意见（公章）电话：负责人签字：年月日