的各种应激因素和焦虑情绪。
目前临床上有许多治疗IBS的药物可供选择,但是由
于IBS的发病
复杂,没有一种药物适合于所有IBS患
者的治疗,大多数药物也缺乏在儿童中应用的经验。纤维
素制剂治疗便秘型-IBS有一定疗效,但在缓解腹痛及IBS
相关腹泻仍有争议。近年来研制的高选择性钙离子拮抗剂
和5-HT,受体激动剂是两类发展迅速的治疗药物。胃肠道
高选择性L-型钙离子通道阻滞剂匹维嗅钱可以竞争方式
与平滑肌细胞膜表面L通道的双氢毗陡位点结合,抑制钙
离子内流,从而缓解IBS患者的腹痛、腹泻、便秘,特别是交
替出现的腹泻和便秘症状。奥替澳按是另一种同类药物,
有研究认为其对改善患者腹痛、腹胀,提高痛阑方面效果较
好。替加色罗是一种新型的高度选择性5-HT,受体的部分
激动剂。可促进大肠的自主运动,提高整个胃肠道的运动
指数,使正常结肠蠕动加速。它还具有减慢直肠传人神经
的传导率,提高结肠直肠扩张的疼痛阑值的作用。临床应
用可有效缓解患者腹部疼痛、不适、腹胀、便秘等症状。
心理治疗是对患者潜在心理矛盾及情绪障碍导致症状
的治疗手段。心理治疗较单独药物治疗能显著改善腹痛及
肠道功能紊乱。腹泻、疼痛和IBS相关的精神症状及一些
由于应激导致的间歇性疼痛对心理治疗反应较好。持续性
腹痛患儿对心理治疗通常反应不佳。
1999, 44:306-307.
[10 ] Farthing MJG. New drugs in the management of the irritable
bowel syndrome[J].Drug, 1999, 56:11-21,
[11」 Talley NJ. Pharmacologic therapy for the irritable bowel syn-
drome [ J ].Am J Gastroenterol, 2003,98:750-758.
(2006一11一30收稿)
(本文编辑:常 新)
文章编号:1005一2224(2007)01一0009一04
儿童慢性腹痛的诊断和治疗
孙 梅,膝 旭
中图分类号: R72 文献标志码:A
参 考 文 献
川 El-Matary W, Spray C , Sandhu B[J].Irritable bowel syndrome:
the commonest cause of recurrent abdominal pain in children.
2004,163(10):584-588.
[2〕 李定国,刘栋,许小幸,等.青少年儿童肠易激综合征的流行
病学调查tJ].中华消化杂志,2005,25 (5) :266-269.
[3〕Wagstaff A, Frampton J, Croom K. Tegaserod:a review of its use
in the management of irritable bowel syndrome with constipation
in women[J].Drugs, 2003,63:1101-1120.
[4」 陶然君,袁耀宗,许斌,等.应用功能性磁共振成像技术研究
肠易激综合征病人直肠气囊扩张时的脑局部活动〔J〕.诊断
学理论与实践,2002, 1(3) :149-153.
[51 Mertz H, Morgan V, Tanner G, et al. Regional cerebral activa-
tion in irritable syndrome and control subjects with painful and
nonpainful rectal distention[J].Gastroenterology, 2000, 118:
842一48.
仁6」 王利华,潘国宗.肠道感染与肠易激综合征〔J].胃肠病学和
肝病学杂志,2000,9(2) :88-90.
[7]潘国宗,鲁素彩,柯美云,等.北京地区肠易激综合征的流行
病学研究:一个整群、分层、随机的调查〔J].中华流行病学杂
志,2000,21(1):26-29.
[ 8 ] Spiller RC, Jenkin D, Thornley JP, et al. Increased rectal muco-
sal entemendocrine cells, T lymphocytes, and increased gut per-
meability following acute campylobacter enteritis and in post-dys-
enteric irritable syndrome[ J ].Gut, 2000, 47:804-811.
[ 9 ] Gwee KA, Leong YL, Graham C, et al. The role of psychological
and biological factors in postinfective gut dysfunction〔J].Gut,
儿童慢性腹痛或称再发性腹痛是儿科最常见的临床症
状之一,长期以来困扰着儿科基层医生、儿童胃肠科以及儿
外科医生。再发性腹痛(Recurrent abdominal pain, RAP)在
20世纪50年代由Apley和Naish[. [首次定义为:在过去的
3个月里至少3次腹痛发作,其疼痛的严重程度足以影响
患儿的日常生活。RAP在学龄儿和学龄前儿童中发病率
较高,该病虽然不危及生命,但是严重影响儿童的生活质
量,经常致使患儿不能上学。一项研究显示有13%的初中
生和17%的高中生每周都有腹痛发作[21。另一项始干
1946年的大样本(3 637名随访对象完成调查)、迄今最长
时期的观察表明:儿童期慢性腹痛多见于具有高频率躯体
疾病主诉和心理疾患的家庭;慢性腹痛一般不危及生命,被
调查的患有慢性腹痛人群的死亡率低于当地人口死亡率;
慢性腹痛儿童到成人期并未增加催患躯体疾病的危险性;
但是,长大成人时这些患儿发生精神心理疾患的危险性明
显增加[’]。
多数RAP病例为功能性的,即这些症状并不能用器质
性或生化方面的异常来解释。但在实际工作中,再发性腹
痛通常包括具有反复腹痛,患儿及其家长为此寻求医生关
注和诊断而就诊的一组症状,并不受Apley定义的严格时
间限制。现在人们公认再发性腹痛只是一种描述,并不是
一个诊断。就再发性腹痛的器质性原因而言,即便是Apley
时代,也发现在他的RAP患儿中8%有器质性疾病。近年
来的一位学者在103例RAP患儿中发现有31例(30%)有
器质性疾病,分别为:克罗恩病和肠绞痛(11%)、胃食管反
流病(9%)、十二指肠球溃疡(1%)、幽门螺杆菌感染
(8%)、食物过敏(1%)、乳糖酶缺乏(1%)[41。不同年代、
作者单位:中国医科大学附属盛京医院儿科,沈阳辽宁
110004
E-mail: sunm@ cmuzh. com
不同样本的器质性病因所占的比例有所不同,可能原因:调
查对象的来源不同;研究和诊断手段的日益先进;
RAP时查出的器质性疾病如轻微胃炎、十二指肠炎
一 些
、乳糖
酶缺乏只是伴随疾病,并不是腹痛的惟一原因。本文就功
能性RAP的诊断和治疗重点加以讨论。
1慢性腹痛的诊断
再发型腹痛的诊断多采用Rome
进行分类。在今
年罗马委员会新制定的Rome M诊断标准中,进一步将此
病归类为儿童和青少年功能性胃肠病H2— 腹痛相关性
胃肠病,其亚类包括,H2a:功能性消化不良(functional dys-
pepsia) ; H2b肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS) ;
Me:腹型偏头痛(abdominal migraine) ; H2d c JL童功能性腹
痛(functional abdominal pain,FAP);以及H2dl:儿童功能性
腹痛综合征〔’)。Walker等〔“」的研究观察了114名有腹痛
症状的儿童,107名没有器质性疾病,73.0%符合Rome II
的诊断标准,其中44.9%符合IBS; 15. 9%符合功能性消化
不良;;7. 5%符合FAP;4. 7%符合腹型偏头痛;27%不符合
Rome II的诊断标准。
功能性腹痛与其他功能性胃肠病一样,在发病机制上
存在着生物一社会一心理的模式,如图1所示〔’〕。故对其诊
断、治疗应遵循这种特有的总体思路。
功能性胃肠病(FGID)发病模式
生命早期I,
. 遗传
. 环境
社会心理因素
.生活中应激
.特殊心理阶段
.模仿
.社会支持
:、、
脑
CNS
卫
艺NS
生理学改变
.动力异常
.感觉异常
.炎症
.肠道菌群失调
\瓜
由于目前缺乏对再发性腹痛诊断手段的金标准,临床
上其诊断依赖于儿童对自身症状的表达能力或其父母报告
的主要症状。对于临床医生来说诊断RAP最大的障碍是
如何除外器质性病变同时又不使患儿承受不必要的检查。
发病年龄:多见于学龄儿和学龄前儿童中,一般首次发
病在5岁以上。如5岁以下发病者则器质性病变多见。
病史:必须详细询问病史。功能性腹痛一般腹痛的部
位多在脐周或脐上部近腹正中线;腹痛的性质为隐痛或钝
痛,少数呈痉挛性疼痛,腹痛间歇时吃、玩如常,很少夜间痛
醒;持续时间每次不超过1h,多数患儿不经处理可自行缓
解;发作次数频繁(>3次)。同时必须注意伴随症状,心理
素质,家庭和社会环境,双亲的胃肠功能疾病史等。其中需
要注意的是RAP患儿比无腹痛儿童更容易有头痛、关节
痛、厌食、恶心、肠气过多、排便习惯改变等症状,这些症状
并不能作为鉴别功能性和器质性腹痛的依据。但是如果出
现消化道出血、体重减轻、生长速度下降、剧烈呕吐、慢性严
重腹泻、持续右上或下腹痛、不明原因发热、炎症性肠病家
族史以及异常或无法解释的体征等警戒症状和体征则提示
有器质性疾病[’」。
体格检查:功能性腹痛对发育营养状况无影响,因此患
儿身高、体重基本正常,否则应考虑器质性病变;患儿神经、
精神状况:功能性腹痛患儿有时呈神经质型,可以表现为心
动过速,轻度血压升高,手心多汗,四肢发凉,瞳孔较大,面
色苍白,表明其植物神经功能不稳定;腹部触诊时触痛部位
不固定或无明确触痛点。
辅助检查:实验室化验对于RAP的诊断没有确切意
义7。可作血(血常规、血沉)、代谢筛查,尿(尿常规、尿培
养)、便(便常规、虫卵、潜血)等各项检查用于鉴别诊断。
研究曾发现在RAP患者一些特异性生物标记物有改变,如
血中胆囊收缩素升高、oxytocin和皮质醇水平下降,但由于
研究样本数太少,其临床应用价值尚待确定。胃肠疾患常
用的乳糖吸收不良检测和幽门螺杆菌检测结果异常并不一
定就是RAP的直接原因,因为对乳糖吸收不良的治疗并不
能缓解腹痛。而幽门螺杆菌感染患儿并不都有腹痛,国外
研究多认为幽门螺杆菌感染与再发性腹痛无关〔8〕。
内镜检查:包括胃镜和肠镜检查。胃镜可直视食管、胃
及十二指肠球部乳膜,并行勃膜病理活检及幽门螺杆菌检
测;小肠镜及结肠镜检查可除外炎症性肠病。在再发性腹
痛时,内镜及其组织学检查可以发现食管炎、胃炎、十二指
肠炎、炎症性肠病等,再发性腹痛以及功能性消化不良者,
特别是有警戒症状时应作此项检查。
腹部及盆腔超声检查:可除外胆囊、肾脏、肝脏、胰腺、
阑尾、小肠、卵巢、子宫及肠系膜等处的疾病。但在没有警
戒症状的RAP患JL行腹腔、盆腔超声检查时,其发现异常
的阳性率不足I%。而且其异常的超声所见并不一定是腹
痛的直接原因。
食管pH监测:是一种非损伤性检查,可以监测食管暴
露在胃酸的频率和持续时间,从而诊断胃食管反流。但是
没有足够证据说明在没有警戒症状的RAP患儿食管pH监
测可有阳性结果。
其他辅助检查:脑电图可为腹型癫病诊断提供可靠依
据;CT及MRI可以发现颅内或腹内肿瘤。由于近年来对
功能性胃肠疾病研究的深人,人们注意到中枢神经系统
(CNS)一肠道神经系统(ENS)轴的双向调节在该病发生机
制上的作用,有人开始研究用PET(正电子发射断层摄影)-
CT和功能性磁共振成像等手段,研究功能性胃肠疾病的内
脏疼痛刺激在脑功能上的反应,以及CNS对内脏疼痛和胃
肠动力的调节[910
社会心理学评价川:包括三大方面:生活应激事件、患
儿情绪/行为症状和家庭美满状况。一些研究表明,虽然生
活应激事件不能区分患儿腹痛是功能性腹痛还是器质性病
?
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变,患有慢性腹痛的儿童较没有腹痛的孩子有较高的应激
程度;慢性腹痛孩子较其他学校儿童有更明显的日常应激
事件和躯体症状的关系;对于应激事件是否影响腹痛发作
的严重程度、持续时间或对治疗的反应还需要进一步的研
究评价。患儿情绪(如焦虑、抑郁)或行为异常不能区分腹
痛是功能性原因还是其他器质性原因,但有证据表明:RAP
患儿较正常健康对照有更多的焦虑和抑郁症状(内在情绪
症状),与此相反,RAP患儿并不表现更多的品行问题和对
抗行为(外在情绪症状);RAP患儿较正常儿到成人期有更
大的情绪症状和精神疾患的危险性[’〕。家庭影响方面,有
人发现RAP患儿的父母较正常孩子以及其他儿科患者的
父母有更明显的焦虑、抑郁和躯体症状,但是从家庭功能角
度,RAP患儿的家庭并不比对照儿童和患急性疾病儿童的
家庭有更多的问题(如是否和睦?是否经常冲突?是否婚
姻美满?);还有调查发现,RAP患儿家长较没有腹痛的孩
子家长更容易纵容、鼓励患儿的病态行为。
2 慢性腹痛的治疗
由于慢性腹痛的病理生理机制并不清楚,目前尚无安
全有效的治疗手段。对于慢性腹痛治疗的主要目的就是减
轻患儿腹痛症状并且帮助他们重返日常生活。治疗应特别
强调遵循个体化的原则,根据患儿症状轻重、是否伴有心理
疾患以及疾病是否影响患儿上学和正常功能而选择方
案[101。
功能性腹痛的成功治疗开始于患儿、家庭和医师之间
要建立良好的相互信任关系〔川。解除患儿和家长的心理
负担,研究患儿的心理状况,是否有焦虑、抑郁情况,必要时
给予心理治疗。为确保治疗成功,应对患儿进行持续监护,
保证他们度过调整期。每日记录症状及情绪和心理的变
化,这有助于患儿对治疗的积级配合。鼓励患儿坚持正常
的活动和学习,对已停学的儿童,应鼓励上学。
药物治疗[71:研究表明,薄荷油胶囊可以缓解75% IBS
患儿的腹痛症状,从而证明缓解平滑肌痉挛制剂对此类患
儿是有益的。HZ受体阻滞剂的治疗效果总体上是优于安
慰剂,对功能性消化不良患儿效果尤佳,但是定量评分评价
疗效却与安慰剂没有显著差异。质子泵抑制剂、勃膜保护
剂等治疗缺乏大样本对照观察的实验证据。增加食物中纤
维素可能减少腹痛发作频次。去乳糖饮食可以减轻RAP
儿童的症状,但是不能改变其总体发生率和预后,提示乳糖
不耐受和RAP是同时发生的两个不同现象。苯唾陡是一
种有效的5-经色胺2A (5-HT2A)受体拮抗剂,可以用于腹
型偏头痛患者的治疗,得到减少腹痛天数和降低腹痛程度
的效果,且患儿对该药耐受良好,可能的副反应为困倦、头
晕、食欲增加、体重增加等。三环类抗抑郁药、各种五9色
胺类药目前也有应用,但在儿科还缺乏严格对照的大样本
疗效观察。更新型的药物如特异性作用于伤害感受、应激、
神经元性炎症受体的药物正在研发之中。
认知一行为治疗:对患儿及其家长的认知行为治疗可以
降低腹痛程度,以至于完全缓解腹痛,6-12个月的随访很
少有复发,减少了腹痛对日常活动的影响,增加患儿父母对
治疗的满意度。
外科治疗:手术治疗对于RAP患儿没有有益的治疗作
用。但是有关于诊断性腹腔镜用于评价儿童RAP的研
究[121,在全面的实验室及影像学检查均不能作出诊断的情
况下,有研究者用腹腔镜在12/13个患儿发现了腹痛的原
因,并全部进行了腹腔镜下阑尾切除术,在随后的6个月至
3年的随访中,10个孩子未再出现腹痛。但是该研究涉及
的是一组腹痛特别严重以至于需要住院治疗的患儿,虽然
找到了器质性原因,但其中一些是否为再发性腹痛的惟一
原因尚不能确定。
一般认为RAP是生物、心理和社会等系统在多水平上
交互作用的结果。相对传统的医疗模式,有人在成人推出
另一种医疗模式称为生物一社会一心理医学模式(biopsycbos-
ocial model of medical care),由于功能性胃肠疾患中心理因
素和生理因素同样重要,故接受这种新模式对于这类患者
的治疗结果至关重要。有研究表明不接受生物一社会一心理
医学模式的家长,其患儿的远期预后要明显差于接受该模
式的家庭。因此早期给患儿及家长介绍生物一社会一心理医
学模式也可能提高本病疗效[}3l0
参 考 文 献
[1〕 Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field study of
1000 school children[J].Arch Dis Child, 1958,33:165 -170.
[ 2 ] Hyams JS, Burke G, Davis PM, et al. Abdominal pain and irrita-
ble bowel syndrome in adolescents: a community-based study
仁J].J Pediatr,1996,129:220 -226.
[ 3 ] Hotopf M, Carr S, Mayon R, et al. Why do children have chronic
abdominal pain, and what happens to them when they grow up?
[J].Population based cohort study BMJ,1998,316:1196-1200
[4 ] El-Matary W, Spray C, Sandhu B. Irritable bowel syndrome: the
commonest cause of recurrent abdominal pain in children [ J ].
Eur J Pediatr, 2004,163 (10) :584-588.
[ 5 ] Douglas AD. The Functional gastrointestinal disorders and the
Rome III process仁J〕.Gastroenterology, 2006,130(5):1377-
1390.
仁6] Walker LS, Lipani TA, Greene JW, et al. Recurrent abdominal
pain: symptom subtypes based on the Rome Il Criteria for pediat-
ric functional gastrointestinal disorders[J].J Pediatr Gastroen-
terol Nutr,2004 ,38 (2) ;187-191.
[ 7 ] Subcommittee on Chronic Abdominal Pain. Chronic abdominal
pain in children[J].Pediatrics, 2005, 115 ( 3 ) :370-381.
仁8 ] Macarthur C, Saunders N, Feldman W, et al. Helicobacter pylori
and childhood recurrent abdominal pain: community based case-
control study犯J].BMJ,1999,319:822-823.
[9〕 Drossman DA. Brain imaging and its implications for studying
centrally targeted treatments in IBS; a primer for gastroenterolo-
gists [ J ].Gut,2005,54,569-573
[10 ] Miranda A, Sood M. Treatment options for chronic abdominal
pain in children and adolescents [j]. Curr Treat Options Gas-
troentero1,2006,9 (5) :409-415.
Rudolph CD, Miranda A. Treatment options for functional ab-
dominal pain. Pediatr Ann,2004,33(2) :105-12.
Stringel G, Berezin SH, Bostwick HE, et al. Laparoscopy in the
management of children with chronic recurrent abdominal pain
[J].JSLS,1999,3:215一19.
Crushell E, Rowland M, Doherty M, et al. Importance of parental
conceptual model of illness in severe recurrent abdominal pain
[J].Pediatrics, 2003,112 (6) ;1368 -1372.
(2006一10一20收稿)
(本文编辑:常 新)
?
?
[13]
文章编号:1005一2224(2007)01一(0012一02
小儿功能性便秘的治疗
王宝西,王茂贵
中图分类号:R72 文献标志码:A
小儿功能性便秘(FC)诊断及治疗研究在国内已开展
数年,但进展缓慢,其主要原因系儿科临床医师对儿童功能
性胃肠病(FGID)认识尚不够充分,未引起足够重视。目前
FGID已达成全球性共识,自1994年罗马标准I问世以来,
历经十余载,2006年罗马标准IQ业已出台〔’“〕,共列出28
项成年人及17项儿童FGID以症状为依据的诊断标准。
其中有关新生)沙婴幼儿功能性便秘(G7)及儿童和青少年
功能性便秘(H3a)的诊断标准极为详尽,较罗马标准II更
接近临床实际,更具操作性。罗马标准II<的实施、推广对儿
童FGID的临床研究极为重要,在此基础上讨论FC有关问
题更易深入。本文仅就FC治疗进行讨论。
小儿FC诊断确立之后应立即开始予以治疗,因FC虽
非危及生命的疾病,但影响患儿生活质量,并造成患儿及家
长心理负担,因此,适当的治疗是必需的。FC的治疗目的
不仅是通便,应包括恢复肠道正常运转与排空,调节粪便质
地,解除便秘引起的不适,建立正常的排便规律及排便行为
及去除病因等[’〕。FC治疗应分为基础治疗[4]及药物治疗
等〔’〕,如何选择治疗
确定治疗方法应根据患儿具体情
况个体化。因FC病因并非单一,与排便习惯、饮食、饮水、
运动及心理因素有关,每位患儿以上情况千差万别,不能千
篇一律地采用同一“处方”。某些情况下应以药物治疗为
先导,同时强化基础治疗,待正常排便反射建立,FC症状解
除,则逐渐将药物减量至停药,以基础治疗维持,可获得满
意持久疗效。
1 FC基础治疗
因已有另文详解〔4;,在此不需赘述,仅扼要强调如下
几点:①排便习惯训练 对治疗及预防FC至关重要,应自
1岁半(最新资料为27个月后)开始使患儿养成每日定时
排便的习惯,以建立正常的排便规律,对未能自幼即进行排
便习惯训练者,亦应强调自治疗开始之日起即行排便习惯
训练,约经2一3周后均能达到预期效果,否则仅靠药物治
疗,停药后FC所有症状重现。②合理饮食 主要指膳食
纤维(DF)(水果、蔬菜及粗粮)的摄人,多数患儿挑食、偏
食或家长对此疏忽、迁就,而造成膳食纤维摄入不足。临诊
医师应告知家长及患儿,何种食物、多少量才能达到摄人标
准,否则象征性“吃一点”不能达到治疗目的。对儿童FC
患者强调合理饮食非常重要,但实施却异常困难,笔者观察
数百例FC患儿,其中以饮食结构不合理约占70%,主要为
膳食过于精细或很少进食蔬菜水果,实质为DF摄入量不
足,但众多儿童食品中DF含量均极低,必须强调食用一定
量的粗粮并多吃蔬菜水果。儿童对粗粮极为生疏,即使是
粗粮细做也不能使其达到喜爱的程度,含DF较多的蔬菜
水果(如韭菜、芹菜、香蕉、梨等)也很难做到每日必食,不
能要求儿童象成人的理性认识那样“为了治病,不可口也
要每天吃”。所以在具体实施中必需由家长配合,保证饮
食经常变换花样,使DF人量达到治疗标准【即DF=年龄
+(5一10岁d)〕。在肠道排便规律正常后,防止FC复发主
要依靠调整饮食,可以完全不依赖药物,临床医师必须强
调,不应忽视。③足量饮水 FC患儿粪便多呈Bristol I-
)II型,除其它原因(如肠蠕动障碍)之外,饮水不足系主要
原因,特别在炎热季节更为突出。何为足量?一般成人标
准每日需额外饮水1 500mL,儿童因年龄不同足量饮水标准
有差异。④增加活动量 学龄儿童在学校内均有体育课及
课外活动,但也有患儿沉溺于电脑游戏而久坐致活动量不
足。⑤心理行为治疗 儿童FC心理问题主要为痛性排便
导致的“忍便”使粪便干结,亦有因“问题家庭”造成的心理
障碍,应予详细询问,逐一进行心理疏导。
作者单位:第四军医大学唐都医院儿科,陕西西安 710038
E-mail : erkewbx@ fmmu. edu. cn
2 FC的药物治疗
治疗便秘的药物种类繁多,但适合治疗儿童FC的药
物应谨慎选择〔“3。临床医师遇到之病例多为辗转就医或
已用过多种药物而未治愈者。此时应强调基础治疗,并分
析既往治疗失败的原因,确定治疗方案。如患儿有粪便嵌
塞(肛门指诊检查多数可触及粪块或左下腹触诊有索条样
块状物,且多伴有腹痛),在排除外科情况后,应立即予以
疏通嵌塞之粪块,解除痛苦并防止并发症。
2.1解除粪便嵌塞‘①开塞露仁每1 OOOmL内含硫酸镁
l00g,尼泊金0. 5g,苯甲酸钠1g,45%一50%山梨醇溶液适
量;亦有仅含42.7%(留g)甘油者,应以药物
为准〕
最常选用,可刺激肠道,软化粪便。直肠内导人后5-
20min即可使嵌塞之粪块顺利排出,若未排净8h后可再重