完整版2型糖尿病病历模板

住院姓名×××籍贯xx省××县（市）性别X性地址×××年纪×岁工作单位×××婚姻×婚住院日期2012年01月18日17:00时民族×族病史收集日期2012年01月18日17:00时职业××病史陈说者自己靠谱程度：靠谱过敏史×××记录日期2010年01月05日17:30时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史：患者于二十年前无显然诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每天饮水量显然增加，饭量大增，夜尿频多，均匀10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制状况不详，三天前在我院留观，昨测空肚血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l，BUN15mmol/l，Cr259umol/l，CHO7.88mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、疲倦，胃纳无减退。既往史：否定“冠芥蒂、糖尿病”病史。否定“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否定有药物及食品过敏史。否定有手术、外伤史。否定输血史。预防接种史不详。个人史：个人史：出生并擅长祖籍，居住及生活环境优秀。无酗酒、抽烟、吸毒等不良喜好。否定到过传得病、地方病流行地域。否定有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否定婚外性行为。否定患过下疳、淋病、梅毒等。家族史：否定家族性遗传性疾患史，无家族内传得病史，父亲母亲等直系家属状况不详。体格检查T：37℃P：80次/分R：16次/分BP：165/95mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。浑身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、散布正常，有光彩。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋奉承未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。两侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射敏捷，辐辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异样分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、堵塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异样气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉稳。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉稳。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。两侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异样搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。两侧乳房对称，无肿块涉及。呼吸节律齐整，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋空隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异样隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm涉及，范围3cm2，强度正常。心前区无震颤，没心包摩擦感。心界叩诊向左下扩大。HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，没心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，没心包摩擦音。脉率100次/分，节律齐整，搏动强度正常，两侧桡动脉涉及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异样搏动，足背动脉搏动正常。腹平展，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉稳、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未涉及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。挪动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门及外生殖器未见异样。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。两侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。查验及其余检查11-06-08：尿惯例微浑浊葡萄糖白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l随机血糖30mmol/l以上4+蛋白3+。11-06-09：空肚血糖，BUN15mmol/l，Crea259umol/l11.51mmol/l，总蛋，CHO7.88mmol/l，住院诊断：⒈2型糖尿病医师署名：XXX48小时主治医师查房诊断：主治医师署名：XXX2型糖尿病2012-1-192012-1-18初次病程记录一、病例特色：1、患者姓名：吴祖春，男，67岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”住院。2、病史重点：患者于二十年前无显然诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每天饮水量显然增加，饭量大增，夜尿频多，均匀10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制状况不详，三天前在我院留观，昨测空肚血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l，BUN15mmol/l，Crea259umol/l，CHO7.88mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，高声喊叫，家眷住院监控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、疲倦，胃纳无减退。3、既往史：患者向来体质一般，有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年，四月前脑堵塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含糊及左下肢畸形，否定药物过敏史，无急慢性传得病史。4、查体：T37℃,P80次/分，BP175/80mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答贴题，浅淋奉承无肿大，巩膜无黄染，瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。5、协助检查11-06-08：尿惯例微浑浊葡萄糖4+蛋白3+。11-06-09：空肚血糖11.51mmol/l，总蛋白54.2mmol/l，白蛋白30.3mmol/l，BUN15mmol/l，Crea259umol/l，CHO7.88mmol/l，随机血糖30mmol/l以上二、诊断及诊断依照：诊断：2型糖尿病诊断依照：（1）病史：患者于二十年前无显然诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量显然增加，饭量大增，夜尿频多，均匀10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制状况不详。昨测空肚血糖11.51mmol/l，随机血糖30mmol/l以上，改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。三、鉴识诊断：1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但无多饮、多尿及血糖显然高升等症状。实验室检查可鉴识。3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮抗胰岛素而惹起继发性糖尿病或糖耐量减低。与此病人不符，暂不考虑。四、诊断计划：①内科护理惯例，II级护理，完美有关检查；②予胰岛素控制血糖，同时注意克制饮食；③实时监测血糖变化；④其余基础病治疗；XXXX