消化内科业务学习

*静脉治疗护理技术操作25区消化内科9月份业务学习讲课人：蔡敏* 一般定义（术语、定义和基本要求） 操作程序 应用与维护 装置的使用和更换 并发症处理原则和职业防护静脉治疗（infusiontheraphy）将各种药品（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗，包括静脉注射、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港及附加装置等*中心静脉导管（CVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可以通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉）等穿刺置管，尖端位于上、下腔静脉的导管 　　　　输液港（PORT）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。无菌技术在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。导管相关性感染带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（体温>38°）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。药物渗出静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。药物外渗静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。药物外溢在配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等基本原则 所有操作应执行查对并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史。 穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用． 易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。 静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。 操作前后应执行WS/T313（医务人员手卫生规范）规定，不应以戴手套取代手卫生。 置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。 消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。 置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂， 不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液的优势：快速起效，省时快干，增强敷料粘贴，持久抑菌，便于观察。 丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果。局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药操作前评估评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具。评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管。一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。PORT可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。钢针的适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物;输液量少，输液治疗少于4小时；单次抽血检查的患者。腐蚀性药物：阿霉素、氮芥、西艾克、柔红霉素等，避免使用钢针造成外渗。留置针的适用范围：需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者。输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等。PVC穿刺应按以下步骤进行取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项；选择穿剌静脉，皮肤消毒；穿刺点上方扎止血带，绷紧皮肤穿刺进针，见回血后可再次进入少许；如为外周静脉留置针则固定针芯，送外套管入静脉，退出针芯，松止血带；选择透明或纱布类无菌敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、操作者签名。PVC穿刺时应注意以下事项a)宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等静脉；b)成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；c)小儿不宜首选头皮静脉；d)接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；e)一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；f)应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。成人不宜选择双下肢静脉：临床采用下肢静脉穿刺时，静脉血栓性栓塞、肺静脉栓塞等并发症的发病率较高，并有日趋增高趋势，故成年人尤以长期卧床病人、心血管病人、老年人等，原则上不采用或避免使用下肢静脉。小儿不宜首选头皮静脉：因为穿刺头皮静脉一旦发生药液渗漏，局部会出现疤痕，影响头发的生长，影响美观。按药物的理化性质分为腐蚀性药物和非腐蚀药物 强酸强碱属于腐蚀性药物 常见腐蚀性药液有： 化疗药发泡剂：括蒽环类（阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，柔红霉素）、植物碱类（长春新碱，长春花碱，长春地辛，长春瑞滨）等碱性较高的药物 其他腐蚀性药物：去甲肾上腺素，万古霉素 能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的药物称为刺激性药物。 严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发泡性药物。 常见的刺激性药物 常见的发泡性药物 青霉素 抗肿瘤药物 其他肠外输注药物 头孢菌素 长春碱 钙制剂 二性霉素B 长春新碱 显影剂 阿昔洛韦 盐酸阿霉素 多巴胺 甘昔洛韦 硝化钠制剂 苯丙巴比妥 10,20,50%的葡萄糖制剂 安定 钾制剂 应用：静脉注射静脉输液PN密闭式输血 维护：冲管和封管敷料的更换静脉注射 应根据药物及病情选择适当推注速度 注射过程中应注意患者的用药反应 推注刺激性，腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。静脉输液 应根据药物及病情调节速度 输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红肿热痛渗出等表现。 推注刺激性，腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内。PN 宜由经培训的医护人员在层流室或超净台内进行操作 配好的PN标签上应注明科室，病案号，床号，姓名，药物的名称，剂量配制日期和时间 宜现配现用，应在24小时内输注完毕 在输注的PN中不应添加任何药物 如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注 输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期和时间 应使用单独输液器匀速输注 单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书 应注意观察患者对PN的反应，及时处理并发症并记录 解读：PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在24h内输注完毕，且不能加入任何药物。 PN输注时应单独使用输液器，保证肠外营养的稳定性。密闭式输血 输血前应了解患者血型，输血史及不良反应史。 输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后才可输血。 输血起始速度宜慢，应观察15min无不适后再根据患者病情，年龄，及输注血液制品的成分调节低速。 血液制品不应加热，不应随意加入其他药物。 全血，成分血和其他血液制品应从血库取出后30min内输注，1个单位的全血或成分血应4h内输完。 输血过程中应对患者进行监测。 输血完毕应记录，空血袋应低温保存24h。冲管及封管经PVC输注药物前宜通过输注生理盐水确定导管在静脉内;经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。解读：NS量：PVC：3~5ml/每次PICC、CVC、PORT:5~20ml/每次PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。解读：小于10ml的注射器可以产生较大的压力，易损伤导管。给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。冲管及封管给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。 解读：给药前建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS脉冲式冲管：冲一下，停一下检查导管有无打折或扭曲冲管及封管输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或者肝素盐水正压封管。 肝素盐水的浓度：PORT可用100U/ml;PICC及CVC可用0~10U/ml.解读：100U/ml：1.6肝素钠+100ns10U/ml：0.16肝素钠+100ns 连接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损失针应每7d更换一次。 PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。 PICC导管在治疗间歇期应至少每周维护一次。敷料的更换 应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性。 无菌透明敷料应至少每7d更换一次。无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液渗血时应及时更换敷料；穿刺部位发生松动，污染等完整性受损时应立即更换。输液（血）器及附加装置的使用：输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器输注脂肪乳，化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器输注的两种不同药物间有配伍禁忌时，在前一种药物输注结束后，应冲洗或更换输液器，并冲洗导管，再接下一种药物继续滴注；避光药物：硝普钠，硝酸甘油，维生素K1，化疗药，两性霉素B等化疗药物:甲氨蝶呤，环磷酰胺，阿糖胞苷，长春新碱，柔红霉素等。配伍禁忌： 舒普深与氨基糖苷类抗生素（链霉素，庆大霉素，阿米卡星等）有物理性配伍禁忌，应采用序贯间歇静脉给药，须使用不同静脉输液管或者用稀释液充分冲洗先前的静脉输液管。 思美泰与易善复之间存在配伍禁忌，连续输注或者混合会产生白色浑浊，所以一定要在两者之间隔液体输注; 易善复与沐舒坦同时使用会产生白色絮状物，应用其他液体隔开，或用盐水冲管； 质子泵抑制剂（泮托拉唑，兰索拉唑， 奥美拉唑等）不应与阿扎那韦 （用于HIV感染患者）合用。 使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注； 输液附加装置包括三通，延长管，肝素帽，无针接头，过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用； 输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接； 经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头(或接口）的横切面及外围。外周静脉留置针应72h-96h更换一次应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情，留置时间，并发症等因素进行评估，尽早拔除PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书。静脉导管拔除后应检查导管的完整性，PICC,CVC,PORT还应保持穿刺点24h密闭，静脉治疗相关并发症： 静脉炎 药物渗出与外渗 导管相关性静脉血栓形成 导管堵塞 导管相关性血流感染 输液反应 输血反应职业防护： 针刺伤的危害身体危害针刺伤传播职业性血源性传染病的危险性远远大于其他途径(皮肤、黏模),约占80%。目前已证实有20多种病原体可经针刺伤接种传播,其中最常见、危害最大的是HBV、HCV、HIV。乙型肝炎病毒(HBV)则较HIV的致病性强,针刺伤发生时一般只需0.004ml血液就足以使受伤者感染HBV,被携带HBV的针头刺伤而发生乙型肝炎的危险性为20%,一次随时发生的针刺伤导致乙型肝炎的几率为1/5000。另外,病原体经针刺伤口进入体内可引起局部或全身性感染,任何针刺伤口都可能有破伤风杆菌的存在。心理危害医务人员在受到针刺伤后承受着不同程度的恐惧、焦虑和心理压力,有时还会带来工作行为的改变,尤其是在被带HIV的针头刺伤经济危害根据美国医院管理机构报道,1例医务人员感染血源性传播疾病后，终身约需100万美元用于检查、治疗、弥补因病不能工作的损失和作为丧失工作能力的赔偿,即使没有感染,每例针刺伤后相关检查及治疗花费也需51～3766美元。社会危害血源性传播疾病存在着从患者到工作人员和工作人员到患者的双向传播途径。由于HBV传染力强,目前很多国家已达成共识,限制患有HBV的医务人员为患者从事有创性操作。但对于HCV和HIV阳性的医务人员各国意见尚不一致。发生针刺伤的危险因素：护理人员未严格遵守操作程序。研究表明护士在工作中粗心大意,未严格遵守操作程序,技术不熟练是导致针刺伤发生的因素之一,易发生针刺伤的环节: 抽取药液配液时; 分离使用后的注射器或输液器针头时; 用双手将针头套入针帽时; 毁形或浸泡针头时; 用过的注射器未及时处理针头; 收集一次性医疗用品时; 用手折安瓿后徒手处理用后安瓿; 为不合作病人治疗时缺少必要的协助; 传递锐器时未集中注意力。二、护理工作职业防护知识缺乏，防护意识不强,对预防内容缺乏依从性是发生针刺伤的另一个危险因素。有调查显示:39.7%的护士对标准预防内容不是很熟悉,甚至从未听说过。2004年6月1日,我国卫生部制定了《医护人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》,其中突显了“标准预防”概念,即对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染的病源物质,医务人员接触这些物质时,必需采取隔离措施,阻断疾病的传播途径。锐器伤处理流程：（1）受伤护士要保持镇静，戴手套者按规范迅速脱去手套。（2）处理伤口。立即用手从伤口的近心端向远心端挤出伤口的血液，但禁止在伤口处局部挤压或按压，以免产生虹吸现象，将污染血液吸入血管，增加感染机会。在流动水下反复冲洗。用75%乙醇或0.5%碘伏消毒伤口，并包扎。（3）及时填写锐器伤登记表，并尽早报告部门负责人，预防保健科、医院感染管理科。（4）评估锐器伤。血液中含有病原微生物的多少和伤口的深度、范围及暴露时间进行评估，并做相应处理。（5）血清学检测与处理原则。*THANKYOU！