null肝功能评估肝功能评估决定肝切除手术预后的因素决定肝切除手术预后的因素术前肝功能的评估
肿瘤的位置
手术操作技巧
术中出血量
患者的整体状态(其他脏器功能评估和营养状况评估)很难在术前作出充分的估计肝功能的评估—肝脏储备功能肝功能的评估—肝脏储备功能肝脏储备功能系指肝脏应对生理负荷增加时可动员的额外代偿潜能
肝脏在受到损害的病理状态下,肝脏储备功能除了需应对机体代谢、免疫和解毒等功能需求,还需满足肝脏自身组织修复和再生的需要
通过评估肝脏储备功能,了解患者对不同类型或范围的肝切除手术的耐受性,为
和实施安全手术提供依据,以预防患者手术后发生肝脏功能衰竭
肝功能的评估的主要方法肝功能的评估的主要方法血清生化学检查(静态检验指标)血清生化学检查(静态检验指标)ALT
AST
ALP
GGT
TBiL
DBiL
TBA
前白蛋白
ALB
CHE
PA
PT反映肝细胞及小胆管损伤反映肝脏转运有机离子能力评估肝脏合成功能虽然各自反映的意义不同,但它们是术前总体肝功能的一种估价,不能直接预测不同大小的肝脏占位切除术后剩余肝功能的情况,故存在一定缺陷,也需要同其他因素一起综合考虑null 肝脏血清生化学指标有助于对肝脏组织损伤及其程度作出大体的判断,可作为非肝脏手术患者术前肝脏功能代偿状态的评估方法,但不能作为肝脏手术前精确评估肝脏储备功能和预测手术后肝脏功能衰竭的可靠指标肝脏清除试验或负荷试验(定量试验,动态检验指标)肝脏清除试验或负荷试验(定量试验,动态检验指标)肝脏清除试验或负荷试验是反映肝脏代谢能力的检查
吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)清除试验应用颇广
ICG清除试验ICG清除试验吲哚菁绿在注入人体后迅速与血浆白蛋白、α1脂蛋白结合,由肝细胞选择性摄取,以游离形式排泄到胆管,汇入胆汁排入肠道,不存在肝肠循环。
静脉注射ICG后,单位时间内测定其滞留率或
其在血浆中的浓度-时间曲线,可以定量评估肝脏储备功能。
无创ICG试验(脉搏ICG分光光度法)nullICG(靛氰绿或吲哚氰绿)试验null目前常用的两个
ICG15分钟滞留率(ICG-R15)和ICG血中清除率(ICG-K)是国际上较为公认的评估肝脏功能和术后肝衰竭指标。
ICG-R15小于14% 时,行三段以上的肝脏切除是安全的
而ICG-R15于14%至20%之间,肝脏切除要依据剩余肝脏体积和肝硬化程度小心制定手术
ICG试验同其他检查一样,只能评价整体肝脏的储备功能,其对术后剩余肝功能评估及进一步预测围手术期风险的价值有限。
nullICG试验是定量评估肝脏储备功能较为准确的方法,但需要注意影响ICG排泄试验准确性的因素,如肝脏血流异常(门静脉栓塞和肝内动静脉瘘等)、胆红素水平升高、胆汁排泄障碍或者应用血管扩张剂等
MEGX(乙基甘氨酸二甲基乙酸)试验
——利多卡因代谢物生成试验
MEGX(乙基甘氨酸二甲基乙酸)试验
——利多卡因代谢物生成试验
原理:利多卡因静脉注射后由肝脏P450酶系统代谢,生成MEGX
方法:静脉注射利多卡因(1mg/kg),30分钟后测定 血中MEGX含量减去注射前血中MEGX含量。
结论:正常人>90ug/ml;肝硬化者明显降低,多在30-40ug/ml;低于10ug/ml为肝移植的指征。评分系统或多因素模型综合评估评分系统或多因素模型综合评估先应用最早、最广泛的评分系统为Child-Pugh肝功能分级,其包含了临床症状(腹水、肝性脑病)和实验室检查(胆红素、白蛋白、PT或INR)共5项指标
对肝硬化失代偿期患者具有较好的评估作用
并不能评估肝脏储备功能
其对肝脏手术风险的预测价值也有限临床常用肝功能分级标准(一)临床常用肝功能分级标准(一)Child分级
null 对于肝硬化患者,Child评分可作为预后评估较可靠的方法
Child A级 肝切除
Child B级 肝切除
Child C级 不适合任何术式肝切除
nullICG R15<10% →可耐受4个肝段的大范围肝切除
ICG R15为10%~19% →可耐受2~3个肝段的大范围肝切除
ICG R15为20%~29% →只允许施行单个肝段切除
ICG R15为30%~39% →只能施行局限性小量肝切除
ICG R15≥40% →只能施行肿瘤剜除术ChildA级患者临床常用肝功能分级标准(二)临床常用肝功能分级标准(二)Child-Pugh分级
(A级: 5–6 分; B级: 7–9 分; C级: 10–15 分)
临床常用肝功能分级标准(三)临床常用肝功能分级标准(三)中华外科学会分级标准
null终末期肝病模型(MELD) MELD评分被认为可替代Child评分来决定终末期肝病患者接受肝移植的先后顺序
MELD评分=9.6×ln(肌酐mg/dl)+ 3.8×ln(胆红素mg/dl)+ 11.2×ln(凝血酶原时间国际标准化比值)+ 6.4×病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0,病毒等其他原因肝硬化为1)
注:结果取整数
nullMELD评分可以用来预测肝硬化患者肝切除术后肝脏功能衰竭的风险
MELD评分>11分时,患者术后出现肝脏功能衰竭几率很高
MELD评分 < 9分时,患者术后肝脏功能衰竭发生几率很低
术后3~5d内MELD评分升高,患者出现手术后肝脏功能衰竭的可能性大大增加
null 当患者MELD评分<9分时实施肝切除手术是安全的,术后1周内MELD评分动态变化有助于预测发生肝脏功能衰竭的可能性肝储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量的个体化评估标准肝脏体积(SLV)指在生理状态下每个成人相对稳定的肝脏体积,其大小取决于人体的体表面积
SLV (ml) =706.2×BSA (㎡) +2.4
BSA (㎡) =个体质量(kg)0.425×身高(cm)0.725 × 0.007184(DuBois公式计算)
肝储备功能的综合评定与肝脏切除安全限量的个体化评估nullEFLV是指个体维持肝脏功能充分代偿所需要最小功能性肝脏体积:EFLV=α·SLV
根据已有经验推断,当肝实质和肝脏储备功能正常时,α≈20%~25%;若肝实质有病变且伴肝脏储备功能降低,则α >20%~25%,其实际分值随肝脏储备功能的减低而增大
剩余功能性肝脏体积(RFLV)不小于EFLV的肝切除是安全的。即安全性肝切除的必要条件是 RFLV≥EFLV=α·SLV
null B超、CT、MRI等影像学检查显示重度肝硬化、脂肪肝、门腔侧支循环显著扩张、门静脉向肝血流量减低或呈逆肝血流,提示患者肝脏储备功能低下,应慎重评估其肝脏手术的安全性肝实质及脉管病变影像学评估CT影像学测量肝脏体积CT影像学测量肝脏体积现代的X线CT三维显像技术,可以用于测量肝脏体积。
正常成年人肝脏的平均体积为(1250±141)cm3
对于肝硬化患者,
Child A 级患者平均体积为(1092±276)cm3
Child B 级为(868±163)cm3
Child C 级为(652±76)cm3
Child B 级和Child C级较正常肝脏明显减小。
当病肝体积缩小40%以上时,术后并发症发生率明显增高。与整体肝脏体积相比,剩余肝脏的体积的预测值价值更大。
当CT检查计算的剩余肝脏体积小于250ml/m2体表面积时,术后出现肝功能衰竭的风险显著增大。肝去唾液酸糖蛋白受体(ASGPR)显像肝去唾液酸糖蛋白受体(ASGPR)显像临床应用的基础(1)
ASGP:肝脏合成并释放至血液中的血浆蛋白除白蛋白外几乎为糖蛋白,其糖链末端为唾液酸,唾液酸与其他糖基形成较弱的连接,在血液中并不稳定,很易被清除,形成去唾液酸糖蛋白. 临床应用的基础(2) 临床应用的基础(2)lysosomehepatocyteASGPRASGPAmino acidnullASGP显像剂的发展
20世纪80年代,Vera等将半乳糖连接人血清白蛋白,并将其命名为新半乳糖白蛋白(NGA)。为方便99mTc的标记,Torizuka将 NGA连接乙二烯三胺五醋酸并制成试剂盒,命名为99mTc-GSA.
99mTc-GSA 可以称为真正的肝功能显像剂.null肝ASGPR显像的最初目的是肝功能的评估.
原理:肝ASGPR显像中肝是唯一的摄取点,摄取在30min内完成,99mTc-GSA 在血液中清除,并在肝脏摄取的过程通过心脏与肝脏的region of interest,ROI来反映.
参数:受体指数LHL15; 血液清除指数HH15null受体指数LHL15:静脉注射99mTc-GSA后第15min肝ROI的放射性计数与肝ROI,心ROI放射性计数和的比值
血液清除指数HH15:静脉注射99mTc-GSA后15min与3min心ROI的放射性计数比值.
LHL15,HH15与传统的肝功能评估指标显著相关,对肝硬化患者的生存有一定的预测价值.但是它们只利用了心脏,肝脏时间-放射性曲线的小部分数据.
nullVera充分利用肝脏与心脏时间-放射性曲线计算出参数[ R0 ]
[R0 ], LHL15和HH15几个肝功能评价指标优于Child-Pugh肝功能分级,但是这些指标只是另一种类型的术前肝总体功能的评估手段,对预测肝切除术风险的价值有限.
ASGPR结合SPECT的肝脏三维显像 ASGPR结合SPECT的肝脏三维显像 SPECT(single photon emission computed tomography)单电子发射型计算机断层显像
原理:通过模拟肝脏切除,计算剩余肝脏的功能容积,剩余肝功能占整个肝脏功能的比例并与代表整体肝脏的指标相结合,可以用来预测手术的风险。null与X线CT肝显像比较的优点:
肝ASGPR的SPECT显像可以计算功能肝细胞量
肝ASGPR的SPECT显像可以更加真实的反映肝占位周围肝实质细胞受损害的程度
肝ASGPR的SPECT显像通过各像素内的放射性分布不均匀可较真实的反映慢性肝炎,肝硬化肝脏不均匀受损的情况.
null 三维立体肝功能评估方法将成为对肝脏 术后剩余肝功能评估的一种最有前途的方法,我们最终的目的是建立一套成熟的术前三维化,数字化,程式化的剩余肝功能的评价系统,并在肝外科临床推广.小 结小 结肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除手术的基础与技术保证,是肝脏外科的核心问题之一
由于肝脏功能复杂,影响因素很多,肝脏储备的精确评估还有待不断完善
肝切术后肝脏功能衰竭的发生除了与肝脏本身的储备功能相关,也与手术团队及围手术期管理水平有密切的关系null