1例妊娠合并急性胆囊炎误诊为胎盘早剥的教训

1例妊娠合并急性胆囊炎误诊为胎盘早剥的教训 【中图分类号】R714.255【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)04-0463-01 1资料与方法 患者,33岁,孕2产0妊娠35周,因右上腹部痛伴阴道流血10小时入院,孕期未作产前检查,入院体格检查;T: 39.0℃,脉搏102次/分,呼吸20次/分,血压100/70毫米汞柱,急性痛苦病容,被动体位,全身皮肤巩膜无黄染,心肺无异常,腹隆起如孕月大小,LOA,胎心170次/分,中上腹压痛反跳痛伴肌紧张,下腹部扪及不规则宫缩,Murphy氏征阴性,双肾区无扣痛,血白cell26.5×109/L,中性粒cellB76.8%,血红蛋白和血小板正常,血清转氨酶和血胆红素轻度上升[谷丙转氨酶106u/l总胆红素25mmol/l]。血清淀粉酶 240u/l,产科B超检查;胎盘位于宫底后壁,因肠管明显胀气显示欠清,诊断:胎盘早剥,拟做急诊剖宫产术,普外科急会诊作B超检查提示:胆囊结石合并急性胆囊已穿孔。当天在抑制宫缩同时行胆囊切除手术,术中见;肿大的胆囊底穿孔,周边胆囊壁坏疽样病变,并于胆囊周围可见黄绿色的浓汁,同时发现胆囊管内有一块大小为1.2cm××1.0cm结石。术后诊断1宫内孕35周,先兆早产,2急性坏疽性胆囊 炎合并穿孔,胆囊结石。 2讨论; 误诊原因: 1妊娠合并急性胆囊炎症状无特异性,妊娠合并急性胆囊炎的主要症状是腹痛恶心呕吐,严重时可出现寒颤,发热但上述症状并无特异性,妊娠合并急性阑尾炎胰腺炎及其他一些消化系统感染性疾病均可出现上述症状,易相互混淆,导致误诊。 2此病例没有从胎盘早剥的病因,病理变化和临床现及辅助检查等方面做系统的分析,即作出胎盘早剥的错误诊断。该病例没有重度妊高症等胎盘早剥的原因,没有子宫大于孕月,板状腹贫血等,没有蛋白尿,B超提示胎盘后血肿等,仅仅因为急性胆囊炎穿孔致局限性腹膜炎,出现持续性腹痛与胎盘早剥的持续性腹痛相混淆而导致误诊。 3妊娠合并急性胆囊炎特异性体征不明显,非孕期急性胆囊炎时,由于胆囊壁炎症,胆囊肿大,临床检查时往往Murphy征为阳性此项查亦是急性胆囊炎的特异性体征,但在妊娠合并急性胆囊炎时Murphy征为阳性的孕妇不多见,故易误诊。 防范措施 1重视诱发因素; 胆囊炎的发生与胆囊堵塞有关,但是往往在进餐后及夜 间发作,故对既往有胆囊结石的孕妇进餐后出现上腹痛,恶心呕吐等,要高度警惕胆囊炎的发生。 2超生检查是妊娠期胆囊炎最好的诊断手段,超生下可见胆囊肿大,壁厚,多数急性胆囊炎合并胆囊结石,故可见胆结石光团和声影,胆汁内沉淀物及胆囊收缩不良,胆总管梗阻时可见胆总管扩张,临床上疑有胆囊炎时,需做B超检查,以减少误诊。急性胆囊炎是妊娠期较常见的急腹症,发病率可达0.1%,仅次于阑尾炎.妊娠是形成胆结石及胆囊炎的诱因,据统计妊娠期间胆囊结石的发病率可达2.5%-11.3%,主要是由于妊娠期胆囊对胆囊素反应减低,致胆囊排空率或余量增加,胆汁淤积,易使胆固醇沉积,加上妊娠期间雌激素和孕激素水平大幅度上升。使血液和胆汁中胆固醇增高,胆盐分泌减少,胆汁中的胆固醇与胆盐比例失调使胆固醇过饱和而析出,易致胆囊炎胆石症。妊娠的任何阶段都可以发生胆囊炎胆石症,但多见于妊娠晚期和产褥期。妊娠合并急性胆囊炎出现恶心呕吐上腹痛时,在孕早期易被误诊为早孕反应,孕晚期易被误诊为先兆早产胎盘早剥等,故应引起高度重视。