意健险理赔申请书(附：理赔须知)

短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书 （含资料调阅同意书） 事故者姓名   性别   年龄   身份证号码   联系电话   联系地址   邮政编码   电子邮箱   单位名称   出险时从事何种工作   事故日期   事故地点   就诊医院、科室、病床   申请类型 □意外医疗 □疾病住院 □门诊、急诊 □身故 □残疾 □住院津贴 □重大疾病 □其他 是否通过其他途径获得补偿 □否 □社会医疗保险 □ 商业保险 公司 □其他第三方 事故原因及经过（请申请人详细填写）   申请人身份 □被保险人 □指定受益人 □法定继承人 □监护人 注：如申请人为被保险人本人则申请人信息不用填写 申请人姓名   身份证号码   联系电话   领款方式 □银行转帐 注：账户户名必须为被保险人本人或指定受益人/法定继承人/法定监护人/被委托人 开户银行   户名   银行帐号   声明及授权： 1. 本人郑重声明：本人在理赔申请书上所填写内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。 2. 本人作为被保险人（受益人、继承人、监护人）向贵公司办理申请给付手续，申请人、受益人资料无错漏，因此产生的法律后果由本人承担 。 3. 同意中银保险有限公司向医疗机构及其他任何单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。此授权书的影印本具有同等效力。 4、同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或因委托他人代领赔款没有收到的，贵公司不承担责任。 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 投保单位 事故证明 （注：投保人为个人的客户不需填写此栏） 所在单位签章： 年 月 日                                 保单号：                                                    报案号： 短期健康保险和意外伤害保险索赔须知 尊敬的客户： 根据保险条款和相关的法律规定，对于您报案所描述的保险事故，需要请申请人本人填写索赔申请书，并凭下列资料向公司提出申请。如委托他人代为申请，请提供授权委托书及受托人身份证明。 申请项目 应备文件 1.医疗费收据（原件） 2.基本医疗费用 3.住院/门诊处方 4.门诊病历 5.诊断书 6.住院病历（复印件） 7.有关部门出具的意外事故证明 8.事故者身份证复印件 9.病理/血液/影像检查 10.死亡诊断书 11.户口注销证明 12.残疾鉴定报告 13.丧葬火化证明 14.法鉴报告/尸检报告 15. 申请人身份证明复印件 16.保单/保险凭证 疾病住院医疗 1、2、3、5、6、8、15、16 意外医疗 1、2、3、4、5、6、7、8、15、16 补充住院医疗 1、2、3、5、6、8、15、16 补充/附加门、急诊 1、3、4、5、8、15、16 住院津贴/安心 1（复印件）、3、5、6、7、8、15、16 重大疾病 4、5、6、8、9、15、16 意外身故 4、5、6、7、8、10、11、13、14、15、16 意外残疾 5、6、7、8、12、15、16 疾病身故 4、5、6、8、10、11、13、14、15、16 注： 1、 请出险后48小时内及时向保险公司报案。 2、 申请人为被保险人、指定受益人或监护人。 a) 生存受益人仅限于被保险人本人或其监护人； b) 身故保险金的申请人为保险指定受益人或其法定监护人，没有指定受益人的，根据《保险法》规定，保险金作为被保险人的遗产，由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金义务，首先由第一顺序人继承，第一顺序继承人：配偶、子女、父母。没有第一顺序继承人的，由第二顺序继承人继承，第二顺序继承人：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。如申请人为多人时，请填写《理赔申请资格确认表》。 3、 “有关部门出具的意外事故证明”指：如交通意外需提供交通管理部门提交的交通事故责任认定书或调解书；如为工伤需提供工伤事故处理报告；如为治安或刑事案件需提供公安机关的处理报告或其他证明文件；如为建工意外险提供建筑安全主管部门的事故证明等。 4、 残疾鉴定报告：如属意外所致缺失性损伤，治疗完毕符合保险责任的，可直接持医院治疗的相关证明申请赔付；如属功能性损伤，需待事故发生之日起180日，在本公司指定或认可的鉴定机构鉴定后，持鉴定报告申请赔付。 5、 上述资料是申请理赔必须具备的基本资料，需由申请人自己获取并提供到本公司以备审核之用。 6、 若以上选项之单证不足以证明有关情况，本公司可继续提供相关理赔申请文件，以便更好地维护您的权益。       中银保险有限公司                                                                报案咨询电话：4006995566