泌尿外科病历

泌尿外科病历 入院病历 姓名 赵大强 工作单位职别 上海面粉厂工人 性别 男 住址 本市唐山路599弄27号 年龄 入院日期 62岁 1992-3-6 婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6 籍贯 上海市 病史记录日期 1992-3-7 民族 汉 病情陈述人 本人 主诉 间歇性无痛性眼观血尿半月余。 现病史 于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。次日来我院诊治。尿常规检查:蛋白+，红细胞30,50/HP，白细胞2,5/HP。摄腹部平片未见异常。用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。 过去史 平素身体健康。8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。 外伤及手术史:1960年行包皮环切术。无严重外伤史。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史 出生于上海，未曾去过外地。嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。28岁结婚，妻今58岁。育二子一女。 家庭史 父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。无兄弟姐妹。妻及子女3人，身体均健康。 体格检查 一般情况 体温36.8?，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。 淋巴结 左颌下可扪及3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。全身其他部位均未扪及淋巴结。 头部 头颅:无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。 眼部:双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角 膜透明。双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。 耳部:双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻部:双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。 口腔:口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡， 扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。 颈部 双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。气管居 中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90º，胸壁无肿块及扩张血 管。双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊:呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊:语音震颤双侧对称，无摩擦感。 叩诊:反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。 听诊:呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。 心脏 视诊:未见心尖搏动，心前区不隆起。 触诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩 擦感。 叩诊:左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。 听诊:心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2,A2，无心包摩擦 音。 腹部 视诊:腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。 触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛。未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、 肾均未触及。 叩诊:肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9, 11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊:肠蠕动音稍活跃，5,6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血 管杂音。 肋间 右(cm) 左(cm) ? 2.0 2.5 ? 3.0 4.0 ? 4.0 6.4 ? 7.5 外阴及肛门 外生殖器见泌尿外科情况。肛门:膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。未见肛裂、瘘管、 皮疹。肛门直肠指诊见泌尿处科情况。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。各关节无红肿、触痛及功能障碍。肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。 神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射 及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 膀胱(尿道)镜检查记录 姓名 赵大强 性别 男 年龄 62岁 住址 上海唐山路599弄27号 1992年3月4日 麻醉 表 膀胱容量 正常 残余尿 50ml 膀胱镜型号 XP21 膀胱(尿道)镜插入 顺利? 困难 尿道所见 窥视膀胱粘膜 膀胱粘膜无充血、水肿 膀胱三角 正常 输尿管间脊 无隆起 肿瘤部位、大小、形态 图示 输尿管插管 顺利、左右 cm处受阻 逆行充气、注碘水造影 输尿管口左右 喷血 乳糜 肾功能试验 检查后 膀胱肿瘤 处理 1.F.P.A.0.23/d 口服 2.泌尿合剂10ml 3/d 口服 3.门诊登记入院 检查医师 荆州民 泌尿外科情况 双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。右侧输精管光滑，不增粗。肛门直肠指诊:前列腺大约 长5×宽5.5cm，中央沟消失，无结节 ，表面光滑，无压痛。 检验及其他检查 129 血像:血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×10/L,白细胞计数8.2×10/L，中性68%，淋巴32%。 尿:蛋白+，白细胞2,5/HP，红细胞满视野。 粪:黄软，镜观无异常。腹部平片:双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区 无异常。 膀胱镜检查:膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部 甚短。膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5,8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。 小结 患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右侧附睾尾部可扪及1.5×1.2×1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。肛门直肠指诊:前列腺约5×5.5cm，中央沟消失。膀胱镜检查:见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×2.5×2.5cm菜 花样新生物1个。两肺听诊可闻及散在干罗音。 最后诊断(1922-3-20) 初步诊断 1(膀胱乳头状癌，?级 1(膀胱乳头状瘤(癌变) 2(前列腺肥大，?º 2(前列腺肥大，?º 3(附睾结核，右侧, 3(附睾结核，右侧, 4(慢性咽炎 4(慢性咽炎 5(缺齿 5(缺齿 6(慢性支气管炎 6(慢性支气管炎 诊断分析及治疗 患者男性:62岁，1992-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认 为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。 下面是诗情画意的句子欣赏,不需要的朋友可以编辑删除!! 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47. 无影击碎了泪水，岁月在那个光年划下的痕迹原来是一刀一刀地刻在了我的心上。 48. 我收拢了梦想的翅膀，我停却了信念的脚步，却再也作不回曾经的那一天。 49. 我宁愿用尽此生，为那些尘世的硝烟尘雾，潸然泪下，为菩提落花，为世间繁华。 50. 阳光依旧在，我们穿越光影，沿着历史的足迹继续前行，创造美好生活，走向美丽明天! 51. 洋溢着春日的微笑，坚强了外表，却虚伪了内心，脆弱了，是不敢触及的。 52. 也许，就在那一刻里，梦境还在，柔情亦在。 53. 一个人的戏，自己独自导演，诠释精彩。在剧中尽情释放着自己的喜怒哀乐。笑得凄然绝美;哭得肝肠寸断。 54. 但生命中被你刻上痕迹的那些岁月无法抹去。 55. 往事悠然一笑间，不必空忧。我们一路走来，只是为了告别往事，走入下一段风景。倘若让忧伤填补了生命的空白，就真的是亵渎了生命。 56. 人生只有回不去的过去，没有过不去的当下。上帝只会给你过得去的坎，再不好过的生活，再难过的坎，咬咬牙，也就过去了。 57. 我一直以为山是水的，云是风的故事，你是我的故事。可是却不知道，我是不是你的故事。 58. 生命并不是一场竞赛，而是一段旅程。如果你在途中一直都试图给他人留下深刻印象，超过别人，那你就浪费了这段旅程。 59. 比如新的朋友新的感情新的思绪我想要知道的 60. 我以为我已经将爱情忘记，将你忘记。可是有一天，我听到一首歌，我的眼泪就出来了。因为这首歌，我们曾一起听过。 61. 忍花开花落，云卷云舒，品人生似棋。 62. 我离开你这一种信仰又会以怎样全新的姿势去面临更深沉的挑战 63. 人生路，路迢迢，谁道自古英雄多寂寥，若一朝，看透了，一身清风挣多少。 64. 只有夕阳站在那里。灵魂像无数的雪花飘过，光明闪烁，渐渐清醒。 65. 终于为那一身江南烟雨覆了天下，容华谢后，不过一场，山河永寂。 66. 荏苒岁月覆盖的过往，白驹过隙，匆匆的铸成一抹哀伤。 67. 忘川水不枯，记忆不散;奈何桥不断，思卿不弃;今夕，彼岸花又放，佳期约又到，我轮回践约而来，等你归来。红尘路上，伊人在否? 68. 十年生死两茫茫，不思量，自难忘，千里孤坟，无处话凄凉，纵使相逢应不识，尘满面，鬓如霜。 69. 天空飘过一朵云，有时是晴，有时是阴。但白昼终归还是白昼。 70. 我知道回不去，但还是会想念会回忆会心疼到无法自拔。 71. 天空不曾留下鸟的痕迹，但是我已飞过、在大地上画满窗子，让所有习惯黑暗的眼睛都习惯光明。 72. 人生首先要是望远镜，看远;再就是显微镜，看细;接下来是放大镜，看透;其次是太阳镜，看淡;最后是哈哈镜，笑看生活。 73. 我不是公主，也不会有等待救赎我的王子。