刁本恕主任医师治疗小儿咳嗽的辨证及用药特点

·专家诊疗经验· 收稿日期:2010 － 05 － 12;修回日期:2010 － 09 － 19 作者简介:王浩(1984 －) ，男，在读硕士研究生。研究方向:肺系疾病临床及实验研究。 刁本恕主任医师治疗小儿咳嗽的辨证及用药特点 王 浩，房明东，霍 晏 (成都中医药大学，四川 成都 610075) ［摘 要］刁本恕主任医师主要从风热、湿热、食积 3 个方面分析小儿咳嗽的病情，常以小儿的体质因素 指导选方用药，或行气化痰，或祛痰降逆，或疏风肃肺，或清热宣肺，或滋阴润肺，临证时取其一二，再随症加 减，用之颇效。 ［关键词］刁本恕;小儿咳嗽;辨证;用药特点 中图分类号:R725． 6 文献标识码:A 文章编号:1673 － 4297(2011)02 － 0006 － 03 Research on professor Diao Benshu’s differentiation and drug use characteristics on children cough Wang Hao，Fang Mingdong，Huo Yan (Chengdu University of TCM，Chengdu，Sichuan，610075，China) ［Abstract］As for children cough，chief physician Diao Benshu analyzes the pathogenesis from wind heat， dampness and food stagnation aspects． He usually uses drugs directed by children’s constitution:invigorate the cir- culation of qi to reduce phlegm，depress the abnormal rising of qi to dispel phlegm，dispel wind to clear lung qi， clearing heat to clear lung，nourish yin to moisten lung． It is very effective to use one of them or using them together． ［Key words］Diao Benshu;children cough;differentiation;drug use characteristic 咳嗽为临床常见病，占儿科门诊人数一半以上。 同时，咳嗽又是临床较难治之病，“诸病易治，咳嗽 难医”。刁本恕主任医师是全国第三批中医药专家 学术继承导师，师从著名儿科大家王静安先生。他 将先贤及先师之法融会贯通，总结出一套辨治小儿 咳嗽的用药方法，用之临床，疗效显著。兹特录一 二，以飨读者。 1 咳嗽概说 咳嗽一证，历代论述颇多，《素问》有“咳论”一 篇，专门讨论咳嗽的机理及脏腑分型。《素问病机 气宜保命集·咳嗽论》云:“咳谓无痰而有声，肺气 伤而不清也;嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也;咳 嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气、动于脾气，咳而为 嗽也。”清代陈飞霞在《幼幼集成·咳嗽证治》中说 的更为简洁:“大抵咳嗽属脾肺者居多，以肺主气， 脾主痰故也。”所以咳嗽的总病机为肺失宣降，脾湿 生痰。而引起肺失宣、脾生痰的病因则有风、热、寒、 湿、食等多种。如《幼科发挥·肺所生病》曰:“咳嗽 有二，风寒外感者，痰饮者。”《医宗金鉴·幼科心法 要诀·咳嗽门》曰:“肺病咳嗽有痰声，有声无痰咳之 名，有痰无声谓之嗽，为病寒热食与风。”二者对咳嗽 的病因做了较全面的论述。刁老师认为小儿咳嗽以 外感较多，内伤较少;实热证多，虚寒证少。 2 小儿咳嗽的特点及证型 刁老师临证时常告诫我们要重视小儿的体质因 素，以小儿体质指导选方用药。盖小儿为“稚阴稚 阳”之体，心、肝阳常有余，而肺、脾、肾阴常不足，生 理特点决定病理改变，故小儿咳嗽常有许多自身特 点。刁老师认为小儿咳嗽与成人咳嗽主要有 3 点不 同:首先，小儿咳嗽多数有痰，而不见痰者，因其不会 吐痰，少量痰液常自行咽下。沈金鳌在《杂病源流 犀烛》说:“有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也。”加 之小儿肺脾常不足，肺气失宣，不能通调水道，则更 易导致脾虚生痰。小儿虽不会吐痰，但咳嗽时闻喉 间痰鸣声则知有痰矣。其次，小儿腠理不密，常受外 邪，以致肺气失宣而发为咳嗽，所以感冒后咳嗽在临 床极为常见。小儿心、肝阳常有余，感邪后心、肝多 从热化，故叶天士在《临证指南医案·幼科要略》中 指出:“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”所以 小儿咳嗽多为实热证，虚证、寒证较少。最后，小儿 内伤咳嗽以食积较多见。小儿脾胃本不足，加之长 辈溺爱，多吃多饮，食滞不消，积而化热、化湿、生痰 —6— 第 7 卷 第 2 期 2011 年 3 月 中 医 儿 科 杂 志 J. PEDIATRICS OF TCM Vol. 7 No. 2 Mar. 2011 而致咳嗽。朱丹溪在《丹溪治法心要·咳嗽》中说: “五更嗽多者，此胃中有食积。”可见古人对食积咳 嗽已有较深认识。 根据笔者临床观察及对刁老师临床用药的分 析，认为小儿咳嗽以风邪束肺、湿热蕴肺最为多见。 风邪束肺由外感风邪而起，为病之初起，“风邪上 受，首先犯肺”，肺表受邪，可见恶寒、发热、头痛、有 汗或无汗等症;肺失宣降，可见咳嗽、咳声轻扬、痰 清、喷嚏、鼻塞、咽痒等症，舌苔薄白，脉浮数或浮紧。 治以疏风解表，宣肺止咳。无论风寒、风热，总以祛 风为要，“风为百病之长”，风去则寒、热皆去。湿热 蕴肺型咳嗽在四川较为常见。蜀地低洼少光照，湿 气较重，加之厚味伤脾，湿热内生，外邪引动内邪，症 见咳嗽痰多，痰色黄稠，舌红苔厚腻，脉滑数。痰湿 咳嗽者咳声常较重浊，《温病条辨·上焦篇·暑温》 中说:“咳声重浊，重浊者，土音也，其兼足太阴湿土 可知。”治以化湿清热，祛痰止咳。并应酌加行气宣 肺之药，因吴鞠通曾言:“盖肺主一身之气，气化则 湿亦化也。”若湿热不去，假以时日，煎液成痰，可变 为痰热咳嗽，症见咳嗽剧烈，咳痰黄稠而少，傍晚咳 嗽加重，舌红苔黄，脉数或滑数，同时可伴见发热、口 渴、鼻出血、乳蛾等实热证。治以清肺泄热，涤痰止 咳。 3 小儿咳嗽的用药特点 刁老师治疗小儿咳嗽习用 5 组药。一为橘络、 炙旋覆花、炙百部、炙款冬花。橘络行气祛痰，旋覆 花降气消痰，同为治痰要药，百部、款冬花润肺止咳， 4 味药具宣肺、降肺、润肺之功，止咳化痰之效。二 为紫苏子、白芥子、莱菔子，即《韩氏医通》之三子养 亲汤，该方原治老年脾虚，食少生痰，痰壅咳喘，刁老 师认为，小儿脾常不足，多有食积而生痰为咳，“三 子”降气消食，化痰止咳，用之最为适宜。三为杏 仁、紫苏梗、枳壳、桔梗、前胡、半夏、陈皮。此组药即 吴鞠通所制之杏苏散，原方治外感凉燥，“头微痛， 恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗”(《温病条 辨·上焦篇·补秋燥胜气论》)。刁老师用紫苏梗 代紫苏叶，因其有宽中行气之功。吴鞠通也说:“汗 后咳不止，去苏叶、羌活，加苏梗。”本方对咳嗽稍兼 外感、脾湿而生痰浊者最为适宜，可有宣肺解表、运 中化痰之功。四为荆芥、蝉蜕、紫苏叶、芦根、炙麻 黄、桔梗。此组药来源于王静安的宣肺化湿汤(芦 根、冬瓜仁、荆芥、黄连、炙百部、炙款冬花、炙旋覆 花、炒麦芽、炒谷芽、桔梗、滑石、木通、紫苏叶、炙麻 黄) ，荆芥、蝉蜕透热祛风，芦根、桔梗清肺热、缓咳 嗽，紫苏叶、麻黄辛温以宣肺止咳。此组药宣肺透热 力量较强，利湿化痰力量次之。刁老师常用之作为 基本方，随症加减，广泛用于风热、湿热、痰热咳嗽。 五为自制六耳清肺汤，药用青蛙草、肺经草、五皮草、 兔耳风、矮茶风、六月寒、枇杷叶、紫苏子、白芥子、莱 菔子等各 30 g，再加鲜青萝卜 1 个、鲜藕 1 节、雪梨 1 个、荸荠 10 个，加适量水煎至 500 mL，再加蜂蜜、麻 糖各 50 g，煎熬浓缩成糖浆状，冷服。每日 5 ～ 8 次， 每次 20 mL。此为刁老师的经验方、常用方，无论新 久咳嗽，疗效俱佳，特别对于久咳不已的患儿，有滋 阴润肺之功效。 刁老师除用以上 5 组药外，还根据临床症状随 症加减。鼻塞流涕者，加苍耳子、辛夷等祛风通窍; 风热明显者，加桑叶、菊花、金银花、连翘、牛蒡子等 疏风散热;肺热重者，加黄连、黄芩、石膏清肺热，除 湿热;热重鼻出血者，加白茅根、仙鹤草、生地黄、玄 参凉血止血，清热养阴;咽喉红肿而痛，发为乳蛾者， 加金银花、腊梅花、胖大海、射干等清热解毒，利咽消 肿;小便黄者，加川木通、车前草清热利尿;湿热较重 者，仿三仁汤之意，用薏苡仁、杏仁、冬瓜仁宣通三 焦，利水清热，用川木通、滑石、车前草导湿热从小便 而去;咳而呕者，加半夏、陈皮、竹茹和胃止呕;兼食 积者，加山楂、神曲、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金、白豆蔻 健脾和胃，消食导滞;久咳伤阴者，加石斛、玉竹、麦 冬、南沙参等养阴清热，益气生津。 4 病案举例 案例 1 郑某，女，4 岁，2009 年 10 月 15 日初 诊。家长代述患儿咳嗽时轻时重，已半月余，曾服中 药治疗，观其处方，多是金银花、连翘、蚤休、白花蛇 舌草等性寒之药。服药后症状无改善，遂求治于刁 老师。患儿咳嗽，白天较重，无发热，喉间有痰声，痰 白色呈泡沫状，鼻痒，偶有喷嚏，食少，二便基本正 常，舌红苔薄白，脉浮数。刁老师认为患儿虽已病半 月，但仍有表证，乃辨为风邪束肺，予杏苏散疏风肃 肺、止咳化痰。处方:杏仁 6 g、紫苏梗 10 g、枳壳 5 g、桔梗 10 g、前胡 10 g、半夏 6 g、陈皮 3 g、橘络 10 g、旋覆花 10 g、百部 10 g、款冬花 10 g、紫苏子 20 g、白芥子 10 g、莱菔子 20 g、山楂 10 g、炒谷芽 20 g、炒麦芽 20 g。另予青蛙草 30 g、肺经草 30 g、 五皮草30 g、兔耳风 30 g、矮茶风 30 g、六月寒 30 g、 枇杷叶30 g、紫苏子 30 g、白芥子 30 g、莱菔子 30 g， 煎熬浓缩成糖浆状，冷服(煎服方法如前所述)。10 月 18 日复诊:上药服 2 剂后诸症明显减轻，现微咳， 无鼻痒、喷嚏，上方减疏风之药，加鸡内金、白豆蔻， —7— 第 7 卷 第 2 期 2011 年 3 月 中 医 儿 科 杂 志 J. PEDIATRICS OF TCM Vol. 7 No. 2 Mar. 2011 再服 3 剂而愈。 按:患儿最初本受风邪，医者误用寒凉，无益病 情。刁老师曾用此案例反复教导我们治疗咳嗽不能 用错法，对于风邪咳嗽不能过于寒凉。“治上焦如 羽，非轻不举”，所谓“轻可去实”也是这个道理。患 儿鼻痒、喷嚏，正是外感风邪、肺气失宣的表现，故用 杏苏散合三子养亲汤加第一组药以降气化痰、肃肺 止咳，故数剂而愈。 案例 2 张某，男，11 岁，2009 年 10 月 17 日初 诊。咳嗽 1 月余，黄稠痰，量少，活动后咳嗽加重，打 喷嚏，大便较干，咽微痛，充血，舌红苔薄白，脉数。 此系痰热壅肺，治以清热化痰、宣肺止咳。处方:金 银花 20 g、梅花 10 g、胖大海 20 g、荆芥 10 g、蝉蜕 20 g、紫苏叶 10 g、芦根 30 g、射干 6 g、延胡索 10 g、 麻黄6 g、桔梗 10 g、黄连 3 g、黄芩 15 g、橘络 10 g、旋 覆花 10 g、百部 10 g、款冬花 10 g、紫苏子 30 g、白芥 子20 g、莱菔子 30 g。另予青蛙草 30 g、肺经草30 g、 五皮草 30 g、兔耳风 30 g、矮茶风 30 g、六月寒30 g、 枇杷叶 30 g、紫苏子 30 g、白芥子 30 g、莱菔子30 g、 川贝母 6 g、浙贝母 9 g(煎服方法如前所述)。10 月 22 日复诊:上药服 2 剂后咳嗽缓解，原方减金银花、 梅花、胖大海，加山楂、炒谷芽、炒麦芽，继服 2 剂而 愈。 按:此案例病程较长，外邪已入里化热，煎液成 痰，痰热俱盛，故见黄稠痰;热势上冲，可见咽喉红肿 热痛;热势下移，可见小便黄、大便干等。刁老师用 上述第一、第三组药加黄连、黄芩、三子养亲汤等清 热肃肺，降气化痰，加金银花、梅花、胖大海、射干、延 胡索等清热解毒，利咽消肿。痰热壅盛，咳痰不利， 故冷服方中除加三子养亲汤降气化痰外，更加川贝 母、浙贝母清金化痰，润肺止咳。 案例 3 萧某，男，1 岁 8 月，2009 年 9 月 8 日初 诊。其母代述患儿咳嗽 2 周，干咳无痰，夜晚较重。 虽多方医治，但疗效不明显。其母述患儿平时胃口 较好，最近不喜饮食，晨起有吐奶现象，睡眠欠安，常 有哭闹，二便调。刁老师认为此系食积咳嗽，治以消 积导滞，健脾和胃。处方:紫苏梗 10 g、藿香 6 g、茯 苓 10 g、陈皮 3 g、竹茹 10 g、山楂 10 g、神曲 10 g、炒 谷芽 15 g、炒麦芽15 g、鸡内金 15 g、白豆蔻 10 g、砂 仁 3 g、草果 6 g、糯米草 20 g、鸡血藤 20 g、隔山消 20 g、木香3 g、槟榔3 g、黄连 1． 5 g、焦栀子 1． 5 g。9 月 12 日复诊:患儿咳嗽减轻，纳食渐增，原方去竹 茹、木香、槟榔、焦栀子，再服数剂。后因感冒求治， 谓患儿上药服 2 剂后咳嗽消失，睡眠安稳。 按:此患儿因饮食过多过杂，食积化热，酝酿成 痰，痰热上冲而为咳嗽。伤于食则恶于食，患儿常有 纳减、吐食等现象;食积化热，患儿可见烦躁不安、夜 晚哭闹、难于入睡等。陈飞霞所说的“五更嗽者食 积于三焦”也可作为辨证食积咳嗽的参考。对于食 积，刁老师用紫苏梗、藿香、茯苓、陈皮、白豆蔻、砂仁 等芳香醒脾，继用山楂、神曲、谷芽、麦芽、鸡内金、糯 米草、鸡血藤、隔山消等健脾消食，木香、槟榔行气导 滞，黄连、焦栀子清心泻火 櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊 。 《中医儿科杂志》征稿启事 《中医儿科杂志》是面向国内外公开发行的专科杂志。本刊主要报道国内外中医儿科的研究动态、研究 信息、典籍研究、临床及实验研究进展、专家学术思想研究、中西医结合儿科研究成果等，欢迎广大作者踊跃 投稿。凡基金资助项目和各级科研课论文，一经审查合格即优先发表，且稿酬从优。 文稿请注明作者单位和单位所在地区邮政编码，并附第一作者姓名(出生年)、性别、民族(汉族不写)、 职称、学位、主要研究方向。临床报道和实验研究文稿，均请附单位证明或加盖公章，以负责其的核实和 保密审查。属基金项目或科研项目论文，请在文稿首页下方注明项目来源和编号。投稿同时请提交稿件的 电子版本，也可直接从网上投稿。E-mail:zyez@chinajournal． net． cn 来稿一律文责自负，本编辑部对来稿有删改权，不同意删改者，请务必事先声明。请作者自留论文底稿， 本刊一般不退稿，请不要一稿多投。本刊收到来稿后，即可回复作者。我刊已加入万方数据库、中文科技期 刊数据库、《中国学术期刊》(光盘版)、中国期刊网等数据库，凡被本刊录用的文稿，将由我刊统一纳入数据 网络系统，如不同意，请在来稿时预先声明。稿件一经刊用，将一次性支付作者稿酬(包括印刷版、光盘版、 网络版稿酬)。编辑部地址:甘肃省兰州市定西东路 35 号甘肃中医学院，邮政编码 730000。咨询电话: (0931)8765573。 —8— 第 7 卷 第 2 期 2011 年 3 月 中 医 儿 科 杂 志 J. PEDIATRICS OF TCM Vol. 7 No. 2 Mar. 2011