骨牵引 长寿区人民医院
牵引术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要在 局麻 麻醉下进行 胫骨结节牵引术。
手术潜在风险和对策
医生告知我胫骨结节牵引可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的...
长寿区人民医院
牵引术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要在 局麻 麻醉下进行 胫骨结节牵引术。
手术潜在风险和对策
医生告知我胫骨结节牵引可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的医疗
术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容,如果我有特殊的问
可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性:
1局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等;
2局麻药过敏,药物毒性反应;
3穿刺部位局部出血血肿;
4心血管症状:穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等;
5术中、术后出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成;
6术后感染,术后疼痛。
7克氏针松动,断裂,左胫骨结节骨折。
8其他难以预测的并发症。
患者知情选择
● 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗
并且解答了我关于此次操作的相关问题。
● 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
● 我理解我的操作需要多位医生共同进行。
● 我并未得到操作百分之百成功的许诺。
● 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
本文档为【骨牵引】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。