邓学东讲稿(肾动脉狭窄)肾动脉狭窄
一、病理和解剖
肾动脉狭窄为什么吸引了国内外众多专家和学者的眼球,关键在于,首先,这是一种看得好的疾病,不像一些如肾衰、肿瘤等不容易好,肾动脉狭窄通过微创治疗、手术治疗能得到纠正高血压。第二,肾动脉狭窄是少见病,占到中重度高血压的1%,对于一些严重的急性的进展性的高血压比例达到10-45%,在中国,13亿人口,主要病因有:动脉粥样硬化,如>45岁男性病变部位在哪里,在LRA近端,病变进展快,完全梗阻也比较常见。第二种病因纤维肌性发育异常,常见于中青年女性,发生于LRA中远端,进展比较慢,比较罕见。第三种病因是多...
肾动脉狭窄
一、病理和解剖
肾动脉狭窄为什么吸引了国内外众多专家和学者的眼球,关键在于,首先,这是一种看得好的疾病,不像一些如肾衰、肿瘤等不容易好,肾动脉狭窄通过微创治疗、手术治疗能得到纠正高血压。第二,肾动脉狭窄是少见病,占到中重度高血压的1%,对于一些严重的急性的进展性的高血压比例达到10-45%,在中国,13亿人口,主要病因有:动脉粥样硬化,如>45岁男性病变部位在哪里,在LRA近端,病变进展快,完全梗阻也比较常见。第二种病因纤维肌性发育异常,常见于中青年女性,发生于LRA中远端,进展比较慢,比较罕见。第三种病因是多发性大动脉炎,年龄<40岁,女性多见,女:男大约是8:1,发生于LRA近端或近端腹主动脉,进展比较慢,比较少见。
肾动脉分支:上段动脉、上前段动脉、下前段动脉、下段动脉、后段动脉→叶间动脉→弓形动脉
二、超声诊断方法和
诊断方法
1、直接法:指直接对于肾动脉起始处到肾门处,整个一段我们进行观察,看究竟哪一段有狭窄。
2、间接法:主要是对于肾脏的各段的动脉进行评价,通过我们的血流动力学的一些知识,来判断是否有狭窄。
狭窄率计算:A/B A:代
斑块横断直径 B:是整个血管直径
标准
狭窄 RA PSV RAR(V RA/V AO)
Normal <180cm/s <3.5
<60% >180cm/s <3.5
>60% >180cm/s >3.5
梗阻非常大时血流慢甚至无血流信号
不要仅仅凭PSV一项指标来评估,什么道理,如运动员,年纪很轻,血流速度很快,PSV大于180cm/s,但RAR正常,因为AO也快。如老年人,心功能下降,PSV不高,但RAR大于3.5照样诊断RA狭窄,所以不要过分相信PSV,很多因素会左右测值,当内径狭窄大于85%时,血流明显下降。
多数正常肾动脉PSV<100cm/s,收缩期上升时间ESAT<0.07S
有一个很有意思的情况,不论我们是打肾主动脉,段动脉,叶间动脉,弓形动脉,打出来都是蝴蝶的翅膀,如果打出小慢波注意有问题。口诀:近端病变影响远端强度,远端病变影响近端阻力。举例说明:当我们在苏州坐出租车去上海,但高速公路苏州段出了车祸,那么上海一看苏州没有几辆车子开过来,这便是近端病变影响远端强度。如果上海段出了车祸,出租车上了高速,车不能动了,阻力很大,堵车了。这便是远端病变影响近端阻力。
打到了小慢波,近端肯定有问题,打到了高尖频谱,说明远端肾动脉或肾脏有问题。
三、诊断要点(非常重要)
技术要点:完全能够帮助我们在诊断肾动脉狭窄的惊涛骇浪中抓住救生圈,使我们能够存活,能够被临床所信任,被病人信任。
要点一、Adequate PL preparation合适的病人准备
Fasting after midnight
Light supper the eveningbefore
Scan in Am
No gam chewing or cigarette
要点二、Transducer and instrument 探头和仪器
先用高频探头进行灰阶超声检查,然后降低一些频率,进行多普勒检查,在我们打频谱时要注意,应该用比较快的速度扫描,AT测量会准确一些。
Reduced color box 缩小取样框
Decreased scale 降低脉冲重复频率
Low wallfilter 壁滤波
Low frequency
要点三、熟悉解剖和体位标记
LRV在LRA前方
RRA originates distally to LRA
SMA下方1.5cm处为RRA起始端
解剖有变异25%有
IVC后方小圆圈即是RRA
LRA位于LRV后方,校正角度后测量流速
要点四、关注重点部位
老年人关注近端1/3,年轻女性关注中远段。
要点五、使用各种路径和体位
要点六、使用仪器各种功能
特别是彩超发明以后,我感到对我们医生帮助真是太大了,就像给了我们一把云梯,让我们站在云的顶端看云层上灿烂的金字塔,非常漂亮,我们肾动脉狭窄能够做的非常的精确,我们也谢谢这些厂家提供了那么好的仪器,给我们那么大的帮助。
要点七、注意多普勒角度
为什么,如果你不注意,往往要高估这个疾病,应转动探头,使探头方向与血管角度小于60度,这样你测出来的东西可信度也是蛮高的。
要点八、加压
为了你的健康,为了你做一个正确的诊断,我必须给你加压,谢谢你合作,谢谢你的谅解。探头压得很深能有效排出气体。
要点九、了解波形和参数
非常非常重要,有人说了,诊断肾动脉狭窄不就是测量PSV大于180cm/s嘛,我说这种说法是完全错误的,首先不是量参数,而是首先看波形,就像你去约会的时候首先你要看这个女的漂亮不漂亮,你不会去量她体重有多少,身高有多少,先看她的外在形象行不行,行,就继续谈下去,不行,就拜拜了。
看波形,正常,回去。一看有小慢波,你留下来我要重点再看一看。
有时肾静脉内血栓形成后,肾静脉血栓,那么动脉也进不去,这时能够造成假性的肾动脉狭窄波形。动静脉瘘这种情况打出了一些假象的小慢波,我们要排除一下,不一定是肾动脉狭窄。
要点十、正确控制呼吸
多普勒取样,呼吸影响很大,一般人把取样线一放,请你吸住一口气,但事实上不行,吸气后再屏气,多普勒取样往往不成功,我们的做法是要求患者听到多普勒出现信号“嘟嘟嘟”立即停止呼吸,这样取样比较容易成功。
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