北京市医疗保险转诊（院）单

附件 13： 北京市医疗保险转诊（院）单 姓名 性别 年龄 科别 公民身份号码 诊断 社保卡/手册编号 转往医院名称： 转诊类别：1-转诊 2-中途转院 转诊（院）原因： 转诊期限： 年 月 日 至 年 月 日 医师签字： 定点医疗机构盖章： 注：1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保人员。 2．“转诊类别”按转诊情况打“√”。 3．中途转院时由参保人员将《北京市医疗保险转诊（院）单》交转往医院。 北京市医疗保险事务管理中心监制 —26—