北京市医疗保险转诊(院)单附件 13:
北京市医疗保险转诊(院)单
姓名 性别 年龄 科别 公民身份号码
诊断 社保卡/手册编号
转往医院名称: 转诊类别:1-转诊 2-中途转院
转诊(院)原因:
转诊期限: 年 月 日 至 年 月 日
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附件 13:
北京市医疗保险转诊(院)单
姓名 性别 年龄 科别 公民身份号码
诊断 社保卡/手册编号
转往医院名称: 转诊类别:1-转诊 2-中途转院
转诊(院)原因:
转诊期限: 年 月 日 至 年 月 日
医师签字:
定点医疗机构盖章:
注:1.一式二份,一份由转出医院留存,一份交参保人员。
2.“转诊类别”按转诊情况打“√”。
3.中途转院时由参保人员将《北京市医疗保险转诊(院)单》交转往医院。
北京市医疗保险事务管理中心监制
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