死亡委托书

篇一:人身伤亡赔偿授权委托书 人身伤亡赔偿授权委托书 甲方:***的妻子、长女及次子 ***的妻子:性别:民族:年月出生现住: 身份证号码:联系电话:艾泽成的长女:性别:民族:年月出生现住: 身份证号码:联系电话:艾泽成的次子:性别:民族:年月出生现住: 身份证号码:联系电话:乙方: ******公司法定代表人:联系电话: 今甲方委托乙方就艾泽成死亡理赔事宜代为办理相关事宜。甲方委托乙方向保险公司申请理赔,并将理赔的保险金额转入乙方账户。 委托人(签名):公证处(签章): 年月日年月日 篇二:房产注销死亡委托书 郑州市住房保障和房地产管理局: 我本人,系产权人,产权人世,本人代其办理名下房产注销事宜,此原房屋坐落于原房产证号,原房产面积平方米,属郑州市 改造并拆迁完毕,故向贵局申请注销本人原房屋所有权证,并委托郑州公司(身份证号:)至贵局办理注销手续。 身份证复印件(加盖公司公章) 委托人: 被委托人: 郑州市住房保障和房地产管理局: 我本人注销事宜,此原房屋坐落于二七区交通路79-81号3号楼1单元11号,原房产证号,原房产面积平方米,属郑州市交通路段焦家门城中村整体改造项目拆迁范围内,目前已进行改造并拆迁完毕, 故向贵局申请注销本人原房屋所有权证,并委托郑州河南志远置业有限公司田爱丽(身 份证号:410104************ )至贵局办理注销手续。 身份证复印件(加盖公司公章) 委托人: 被委托人: 郑州市住房保障和房地产管理局: 我本人,系产权人严锦祖母,产权人严锦现年9岁,本人与产权人严锦共有此房产,本人代其办理名下房产注销事宜,此原房屋坐落于二七区交通路101号楼2单元28号,原房产证号原房产面积平方米,属郑州市城中村整体改造项目拆迁范围内,目前已进行改造并拆迁完毕,故向贵局申请注销本 人原房屋所有权证,并委托郑州公司(身份证号:)至贵局办理注销手续。 身份证复印件(加盖公司公章) 委托人: 被委托人: 篇三:交通事故委托书 委托书 委托人姓名: xx (受害人母亲),身份证号:522732************ ;地址:xxx 联系电话:xx 邮编:xxx 受委托人姓名:xx,男,身份证号:xx;地址:xxxx,联系电话:xx 邮编:xxx 具体委托事项、委托范围:委托人委托上列受委托人在xxxxxxxx路段发生交通事故死亡一事由xxxx其代理权限为全权代理。 委托人:受委托人: 年月日年月日 篇四:尸检委托书 尸检委托书 委托单位(人): 受委托单位: 经患者家属同意,委托单位现委托受委托单位对死亡患者尸体进行解剖检验。 一、委托方享受下列权利: 1. 医疗机构、死者家属可以请法医病理学人员参加尸检; 2. 医疗机构、死者家属可以委托代表观察尸检过程。 二、委托方须履行下列义务: 1. 参加观察尸检的委派代表须持有效身份证明和委托书,并遵守相关,不得干扰尸检工作正常进行,禁止拍照、摄像。 2. 医疗机构先垫付尸体解剖费元,支付方式为现金。 三、受委托的尸检单位接受委托方的委托后应在规定的时限内出具尸检报告书。尸检报告书交委托医院。 四、尸检结束后尸体由家属处理。 五、此尸检委托书一式两份(或3份),委托单位及受委托单位各留存一份。 委托单位(人):受委托单位:联系电话:联系电话:年月日年月日 篇五:医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写,并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院: 现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名: 委托人身份证号: 代理人身份证号: 年月日 ???????????????? ?????????????????? 病历复印 榕江县中医院: 患者,于年月日在你院科住院治疗,住院号印内容如下(申请复印的项目请在方框中打“√”): □1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录 申请人签名: 申请人身份证号: 年月日 ???????????????? ????????????????? 科主任及管床医师意见(住院期间由管位医师签署) 医务科: 所需复印资料已准备妥当,请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名: 年月日 ???????????????? ???????????????? 医务科审批意见 同意复印上述病历资料,请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名:盖章 年月日 附:《医疗机构病历管理规定》(2013版)部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服务:(一)患者本人或者其委托代理人;(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请人提供有关证明,并对申请材料的形式进行审核。(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、 输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: (一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;(二)经办人本人有效身份证明; (三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第二十一条按照《病历书写基本》和《中医病历书写基本规范》要求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完成部分进行复制。 第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后,由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。 第二十三条医疗机构复制病历资料,可以按照规定收取工本费。