陈旧性下尺桡关节脱位的治疗
河南外科学杂志2006年9月第12巷第5期HENANJOURNALOFSURGERYSep.2006,Vo1.12,No.5
织,放电切除纤维组织时注意透过电钩所钩组织能看到电钩,
然后放电,顺序直至切除胆囊;?用纱布沾创面及原胆囊三角
区,彻底止血,取出胆囊.如切破胆囊,胆汁流入腹腔时应用盐
水反复冲洗干净腹腔.可疑时腹腔引流;?剑突下,脐孔旁2
个lcm创口行皮内缝合,然后创可贴贴口.
2结果
2.1本组500例病人中因粘连切除困难中转开腹9例;术
后胆瘘2例,经下腹腔引流管引流后痊愈;因术中出血中转开
腹3例;胆结石胆十二指肠内瘘1例中转手术;胆管损伤中转
行胆肠吻合1例;余均在腹腔镜下顺利完成胆囊切除.
2.2术后一般不放置腹腔引流,采用平卧位,或略偏右侧
半卧位更为理想.6h后可下床活动并进少量流质食物,术后一
般无需止痛,个别有右肩背部疼痛为coz刺激隔肌所致,2,3d
可自动消失.常规静脉滴注抗生素3d,换药创口无红肿,渗液
即可出院.
3讨论
3.1腹腔镜下胆囊切除操作要点:?腹腔镜胆囊切除术
在气腹成功后,首先看清三管系(即胆总管,胆囊管,肝总管),
从胆囊后三角分离解剖能有效减少出血及血管损伤.?分离
胆囊颈管时应使弯钳紧靠胆囊管仔细分离,这是解剖胆囊三角
时减少损伤的关键.?电钩沿三角区及胆囊床分离时应看清
所钩组织后钩尖,再电切或电凝才是不切破胆囊,不损伤胆管
的安全保障.?因镜下放大作用,一旦分离出血不要急于止
血,可用吸引器边吸引边查找,很多情况下出血量不多可以在
?
17?
镜下止血.?萎缩性胆囊炎可致胆囊三角纤维化;胆囊颈部结
石嵌顿HCn~_囊管缩短…;急性胆囊炎症时三角区水肿脆性增
加,并且72h后并发症发生率增高_2j,操作幅度要小,细心.?
术中看到多余管道或异常出血,不明原因胆汁黄染时应及时中
转开腹探查.?钛夹钳上钛夹时要看到对侧钳臂后施夹,勿夹
带其他组织,处理三角区血管时还应注意右肝管及右副肝管或
其他畸形管道.
3.2手术适应证:术前经B超扫描证实胆囊结石,息肉等病
变,胆囊壁厚4rnna以下,无急性炎症,无胆囊极度肿大,严重感染及
粘连者;胆道无梗阻,扩张,结石,无恶性肿瘤者均可列为腹腔镜胆
囊切除适应证.同时还要严格掌握心,肺等重要脏器功能,因为气
腹下对心,肺影响较常规手术要大些,术前应予重视.
3.3腹腔镜胆囊切除前景:腹腔镜胆囊切除近年已成为
胆囊切除的首选方法,其最大特点是创伤小,病人恢复快,但在
临床中应从适应证上严格把关,掌握娴熟操作技术,术前认真
询问胆囊相关疾病史及有无黄疸情况,充分了解胆囊有无扩张
及畸形,必要时铺以cT,静脉造影或ERCP.同时术者还应适应
平面变立体的荧屏视觉,相信这一高新技术在基层开展和普及
是有很好前景的.
参考文献
1嵇成祥.腹腔镜胆囊切除术预防胆道损伤体会.腹部外科杂志,2003,
3:143,144.
2张泓滨.结石嵌顿性胆囊炎的腹腔镜手术.腹外科杂志,2003,2:
105,106.
(收稿日期2006—03—18)
陈旧性下尺桡关节脱位的治疗
张志韧王大鹏
河南省驻马店市中心医院骨一科(463000)
【摘要】目的介绍陈旧性下尺桡关节脱位的治疗方法及效果.方法对11例陈旧性下尺桡关节脱位,采用旋前
方肌骨膜瓣移位术及尺骨节段截除术使下尺桡关节复位.结果术后随访1,24个月.前臂旋转功能,腕关节活动度恢
复满意,X线片示下尺桡关节对位关系正常.结论对不同下尺桡关节陈旧性脱位治疗采用不同术式,分别治疗,才能
获得良好效果.
【关键词】下尺桡关节;脱位;治疗方法
下尺桡关节是腕关节的组成部分,在腕关节和前臂旋转运
动中发挥重要作用.下尺桡关节脱位常为Colles,Smith,Galeazzi
骨折的后遗症,而单纯下尺桡关节脱位并不少见_lJ,常被忽视,
以致延误治疗.我们采用不同术式治疗两种不同原因(即单纯
下尺桡关节脱位,合并陈旧性桡骨远端骨折)的下尺桡关节陈
旧性脱位,获得满意疗效,
如下.
1资料与方法
1.1一般资料:本组11例,男7例,女4例,年龄17,49
岁,平均32岁,左侧3例,右侧8例;就诊时间为2,18个月,平
均6个月,其中桡骨远端陈旧性骨折6例,无骨折病史(单纯脱
位)5例,均有腕部酸痛无力,手部握力减弱,部分病例腕活动时
可有尺骨小头向背侧隆起,有弹响声,按压可复位.X线片示
下尺桡关节间隙1.5cm以上.
1.2手术方法:对不同原因导致下尺桡关节脱位采用不
同术式.a组:11例中桡骨远端陈旧性骨折者6例,采用尺骨节
段截除术需拍双侧腕关节正侧位片,测量需切除的尺骨长度,
臂丛神经阻滞下,作尺骨节段截除术,截除长度较术前测量之
长度略缩短0.5cm.国人桡骨茎突比尺骨茎突要长1,1.5cm.
本组尺骨截除长度<2cm者4例,2,3cm者2例.尺骨下截骨
线距尺骨小头至少要4cm,便于尺骨做钢板固定.选用4孔或
6孔加压钢板做内固定,先截除较预定长度短0.5cm的尺骨,将
两断端用骨折固定器固定后拍片,再次观察下尺桡关节复位情
况,根据复位情况做适当调整再行内固定.b组:11例病例中,
5例属单纯性下尺桡关节脱位,即不伴其他骨折情况采用旋前
方肌骨膜瓣移位治疗,具体方法:臂丛神经阻滞下,自前臂远端
尺侧缘切口,自伸屈肌腱间进入达尺骨,显露旋前方肌,并将其
与屈肌腱分开,沿旋前方肌尺骨起点处纵行切开骨膜,连同该
肌向桡侧游离过中线,形成一带神经血管的肌肉骨膜瓣.然后
前臂旋前下尺桡关节复位后,将肌肉骨膜瓣向尺骨背侧移位约
1cm,与尺骨背侧骨膜缝合固定.
2结果
两组患者术前随访1,24个月,均恢复良好,x线片示:下
尺桡关节均复位满意,其中a组病例尺骨截骨处均愈合,腕部
酸痛无力症状均基本消失,弹响者亦消失,除2例外手部握力
均基本正常,2例稍弱,不影响正常工作生活,前臂旋转及腕关
节活动均恢复正常.
?
18?i直!I星}生!t9一L堡笙叟』’A』Q!:,.!.
3讨论
3.1解剖学上,F尺桡关节囊比较松弛,日_尺骨茎突比侥
骨茎突向近侧短1,1.5era,有利于桡骨的旋转,也因此容易受
外伤影响改变这种关系引起下尺桡关节脱位一.首诊及放射
科医师应在注重其他创伤的同时提高警惕性,减少漏诊,避免
陈i日性脱位.
3.2如果下尺桡关节损伤早期未能诊断,而造成了腕关
节持续疼痛,活动无力或前臂放置功能受限,则需要进行晚期
的补救手术.手术方式包括尺骨小头切除术,Sauve—Kapandji
术,韧带转位重建术,旋前方肌骨膜瓣转位术,尺骨缩短或桡骨
延长术等,各手术有其各自优缺点及适应证
对于不同原因的陈旧性下尺桡关节脱位,应着重分析病
冈,采取不同治疗方法.尺骨节段截除术是在尺骨下1/3的密
喷骨处,该处短缩截骨后依加压钢板加压固定作用使长出的尺
骨小头向近段回缩与桡骨尺侧关节面相平行.尺骨缩短术后
减低了前臂的肌张力,术中不破坏局部血运,加压固定后可使
截骨端紧密相嵌,骨愈合率高,相对于桡骨延长手术,此法简
单易行,固定可靠,无须外固定,优点突出.对于尺骨小央切除
术,因术后常有尺骨残端不稳,旋转时疼痛明显,腕骨向掌侧倾
斜,桡尺远端撞击等并发症,此方法已渐为摒弃.
本案}组对于单纯性陈旧性lF尺桡关节脱位,采用旋前方
肌骨膜瓣移位治疗单纯性陈旧性下尺桡关节脱位,此方法用新
的受力方式使腕部恢复了新的力量平衡,旋前方肌由于有血管
神经支配,复位后不会引起肌缺血挛缩或失神经而降低疗效.
最大限度恢复原下尺桡关节关系,维持力学平衡,创伤小,并发
症少.较之尺侧或桡侧腕屈肌腱转位对屈腕肌力有一定影
响,或s—K术式术后可能出现假关节处滑膜炎.
参考文献
1吕福林,毕王华,张子文.小儿外科学.北京:人民卫生出版社,1990.
5l3
2陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社,
1991.619
3林仁,姚学东,黄隆,等.桡骨骨不连继发下尺桡关节脱位的治疗.
中华手外科杂志,1999,15(3):149,150.
4黄久勤,张传林,陈永义.旋前方肌骨膜瓣移位治疗陈旧性下尺桡关
节脱位.中国修复与重建外科杂志,2000,14(1):64.
(收稿日期2006—03—18)
外伤性脑梗死临床治疗36例体会
王海军费威张爱珍
河南省义马煤业集团总I,N院~l--z-科(47230o)
【摘要】目的探讨外伤性脑梗死的防治.方法收集我院36例外伤性脑梗死的临床资料.采用高压氧介入药
物等综合治疗.结果36例患者经过综合治疗,良好30例,中残4例,重残2例.结论提高对外伤性脑梗死的认识,
及时诊断和治疗,有助于改善惠者的生存质量.
【关键词】外伤;脑梗死,
外伤性脑梗死是颅脑损伤常见的并发症,随着CT和MRI
检查的普及,该病能及时发现.如未能及时诊治,可导致病情
恶化,加重了原发性脑损伤,往往引起严重脑损害使病情无改
善,甚至死亡.本院1996,2005年共收治36例,疗效满意.报
告如下.
1临床资料
1,1一般资料:本组36例,男27例,女9例,年龄,65
岁,半均47岁.致伤原因:车祸伤28例,坠落伤3例,跌伤,
例,钝物击伤2例.均经CT和MRI诊断为脑梗死.
1.2临床表现:伤后昏迷l7例,一侧肢体偏瘫l8例,语言
障碍6例,头痛,呕吐20例,d,N幕切迹疝l0例,GCS13,15分
7例,9—12分21例,3—8分8例,症状出现时间伤后12h内10
例,24—72h22例,72h以上4例.
1.3cr和Mill初检结果:硬膜下血肿18例,硬膜外血肿
7例,脯挫裂伤,脑内血肿20例,其中包括2种以上9例CI1及
MRI复查发现脑梗死的部位,基底节区10例,额颞顶区20例,
枕区l0例,颞区4例,其中包括2种以上8例.
1.4治疗:手术清除血肿28例,去骨瓣减压术21例,保守
治疗6例主要是脱水,配合使用高压氧,溶栓,复方丹参注射
液,GM一1,脑活素,中药,针灸和理疗综合治疗.
I.5结果:良好30例,中残4例,重残2例.
2讨论
2.1发病
:临床研究证实,外伤性脑梗死的病理_牛理
机制主要是,脑组织微循环障碍和脑血管损伤两个方面因素所
造成的脑组织缺血,缺氧而导致的脑梗死.?颅脑损伤引起脑
微循环障碍,从而导致脑外伤后继发性脑缺血改变,血管反应
性变化与脑外伤严重程度呈正相关关系.脑外伤后血流动力
学改变,形成微血栓,小栓子还可脱落引起血管远端栓塞.?
头部受暴力打击后,致血管壁损伤引起脑血管痉挛继发性血栓
形成.?脑外伤后颅内压增高,脑血管扭曲移位,牵拉,嵌压等
血管壁压力增加,血流缓慢甚至中断致供血区脑组织缺血坏
死.脑疝患者由于术前时间长,术后疝出组织未能复位,压迫
脑动脉引起大面积梗死.?手术中对脑组织牵拉,导致脑血管
痉挛,损伤而形成血栓,使血管狭窄,闭塞发生梗死.脑外伤术
后蛛网膜下腔出血可诱发脑血管痉挛产生脑缺血…1,如合并其
他血肿更易引起脑水肿,脑梗死.故主要是脑血管本身的损
害,脑循环障碍,血管痉挛,血管内膜损害,凝血酶的激活及脑
出血,脑挫裂伤致颅内压增高压迫等相关因素.
2.2诊断主要依据:?有头部外伤史.?受伤后病情与体
征不一致.?多次CI1或blPd检查证实脑梗死的存在.CI1对颅
脑损伤诊断十分确切,大面积脑梗死的标准,为梗死灶大于4em
或累及多个脑叶.患者无需要受太多限制,很短时间内即可取
得明确结果,对临床治疗选择最有帮助,所以首选CI1检查.CT
表现为硬膜外血肿和/或硬膜下血肿,颅内血肿,蛛网膜下腔出
血,在此基础上出现低密度影密度不均,边界不清,多呈楔形或
扇形,按颅内大动脉血供应区域分布,梗死多发生在手术血肿同
侧,脑室受压,中线结构明显移位,可有脑疝改变.
2.3治疗及预后:与原发病有关,对颅内血肿,脑挫裂伤
重,中线移位明显患者应及早手术清除血肿,去骨瓣减压,尽早
解除脑疝.手术中应操作仔细,轻柔术后加强脱水,降颅内