血栓性混合痔大病历

入院 姓名: 性别: 男年龄: 41岁 民族: 汉婚况: 已婚职业: 农民 出生地: 常住地址: 发病节气:小雪单位: 病史陈述者:患者本人入院时间:2010 年11月22日10时30分 可靠程度:可靠病史采集时间:2010年11月22日11时00分主诉: 肛门部灼热疼痛3天。 现病史:患者平素喜食辛辣之物,临厕久蹲努挣。3天前因大便秘结不畅、便后肛门部疼痛不适伴肛内脱出肉状物,脱出肉状物不可自行回纳,无粘液脓血便,未予特殊处理,每因饮食不慎上症反复发作,今为求彻底治疗,故前来我院就诊。由门诊以“血栓性混合痔”收住入院。入院时症见:便后肛门部疼痛不适伴肛内脱出肉状物,脱出的肉状物不能自行回纳,需手托方可复位,无粘液脓血便,二便调,食可眠安,精神良好,发病前后体重无明显减轻。 既往史:平素体健,否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。 过敏史:否认药物及食物过敏史。 其它情况:出生于原籍,现居住在,近期未到过疫区。无特殊不 良生活嗜好。23岁结婚,育有1女,配偶及女儿均体健。否认家族遗传病史。 体格检查 T:36.4℃ P:78次/分 R:19次 /分 Bp:110/75mmHg 一般情况可,神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作,对答切,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅淋巴结无肿大,头颅五官正常,双侧瞳孔等大等圆,对光及调节反射存在,气管居中,双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张,胸廓正常,双肺呼吸动度一致,肺触觉语颤正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界正常,心率78次/分,节律整齐,心音有力,未闻及杂音。腹部平软、左右对称,无胃肠蠕动波,无皮疹、色素、条纹及瘢痕,无局部隆起,腹壁松弛,无压痛,反跳痛及肌紧张,无液波震颤,未触及异常包块,肝脾未触及,胆囊无肿大,各输尿管点无压痛,肝胆区无叩痛,肾区无第 1 页 叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常,约4次/分,未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形,肛门外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红,舌苔黄腻,脉象弦滑。 专科情况 (膀胱截石位)肛门缘9点位见2.5cm*2.5cm大小皱壁隆突,皮下青紫、肿胀,明显触压痛,肛门镜检齿线上下1、3、5、7、9、11点位各见2x1.5cm2大小痔核突起,肛内指检未触及包块,指套无血染。 辅助检查 1、血液分析:RBC4.79×1012/L,HGB158g/L,WBC11.8×109/L,GRA67.6%, PLT209×109/L 。血型:“AB”型,Rh(+); 2、尿液分析:正常。 3、感染五项:HbsAg 弱阳性,余项正常。 4、心电图示:1)窦性心动过缓伴律不齐 2)左心室肥大。 5、DR胸部正侧位片示:1、双肺纹理增多、增粗、紊乱;肺实质未见明显活动 性病灶。 入院诊断: 中医诊断:痔 湿热下注 西医诊断:1、血栓性混合痔 实习医生: 住院医师: 主治医师: 完成时间:2010年11月22日20时00分第 2 页