腹膜炎病历模板

姓 名：**** 性 别：男 年 龄：9岁 民 族：汉族 住 址：***** 婚 姻：未婚 出生日期：2008.01 证件号码： ****** 工作单位：暂无 职 业：务农 详细地址：****** 联系电话：- 联 系 人：***** 关 系：父子 入院日期：2017-9-29 病历完成日期：2017-10-8 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—）       入 院 记 录   主诉：发热伴腹部疼痛3天 现病史：3天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹膜炎”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。 即往史：患者平素体健；否认有“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无药物食物过敏史；预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均健康，否认有家族遗传性疾病史。 体格检查 T 37.2℃ W 30 Kg 发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 查体见面部潮红，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。 辅助检查 血常规：RBC:3.10*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:125.0g/L, PLT：247*109/L；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常。 初步诊断:腹膜炎 住院医师： 2017-9-29  12:30      首次病程记录                      患者****，男9岁，以“发热伴腹部疼痛3天”3天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹膜炎”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。查体：T 37.2℃  W 30 Kg。发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:查体见面部潮红，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无肌紧张及反跳痛，腹痛不局限。辅助检查：血常规：RBC:3.10*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:125.0g/L, PLT：247*109/L；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常。初步诊断:腹膜炎。诊断依据：1.先发热后腹痛；2.无转移性腹痛，无腹肌紧张，腹痛不局限；3.压痛无反跳痛4. 见以上辅助检查。鉴别诊断：阑尾炎（有压痛无反跳痛，无转移性右下腹疼痛）。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；解痉镇痛；以及对症支持疗法。                    住院医师： 2017-9-30  8：00 今日查房，患者自诉腹痛较前有所减轻，偶有心慌，无胸闷。无恶心、呕吐，饮食正常，大小便正常。查：T 36.6℃，神清，精神佳，腹软无压痛，未触及明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音尚可。今嘱患者禁食冷饮及不易消化食物，继续抗炎解痉治疗。 主治医师： 2017-10-3  8：00 今日查房，患者自诉腹痛较前有所减轻，偶有心慌，无胸闷。无恶心、呕吐，饮食正常，大小便正常。查：T 36.8℃，神清，精神佳，腹软无压痛，未触及明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音尚可。今嘱患者禁食冷饮及不易消化食物，继续抗炎解痉治疗。 住院医师： 2017-10-5  8:30 今日查房，患者自诉腹痛较入院前明显缓解，体温在正常范围内波动，无恶心呕吐，饮食正常，儿便尚可。查：T 36.3℃，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可，今嘱患者注意饮食，今日治疗暂无更改。 住院医师： 2017-10-8  17:00 今日查房，见患者一般情况可，未诉其他明显特殊不适。体温正常，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，饮食正常，大小便正常。查：T 36.8℃，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者病情恢复顺利，痊愈出院，吩咐患者禁食冷饮及油腻饮食，告知院外注意事项，已给予办理。 住院医师: 出院记录 姓名: ****                            入院日期：2017-9-29 性别:男                                出院日期：2017-10-8 年龄:9岁                              住院天数： 9天 入院情况：患者****，男9岁，以“发热伴腹部疼痛3天”3天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹膜炎”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:3.10*1012/L, WBC:12.0*109/L,Hb:125.0g/L, PLT：247*109/L；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常。 入院诊断:腹膜炎 诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；解痉镇痛；以及对症支持等综合治疗后，病情待到有效控制，恢复顺利，患儿于今日出院。 出院诊断：腹膜炎 出院医嘱：1.院外继续巩固治疗； 2.清淡饮食； 3.预防感冒； 4.不适随诊。 住院医师：