10.定稿版-心电监护操作程序与质量管理标准（附有创动脉测压操作流程）

10.定稿版-心电监护操作程序与质量管理（附有创动脉测压操作） 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 心电监护操作程序 ,附有创动脉测压操作程序, 一、目的 通过有创和无创的手段对各种波形、压力、氧合等数据进行测量和以判断患者的循 环功能状态。 二、操作重点强调 1(正确连接导线及电极片等～调整清晰的心电图波形。 2(密切观察心电图变化～及时处理心律失常。 3(正确设臵报警范围。 三、操作程序 评估要点 评估患者意识、皮肤情况、指甲、合作程度。 素质要求,仪、态度, 洗手～戴口罩 用物准备 监护仪、模块、导联线、电极片、合适的袖带,宽度为肢周长的40%,、氧饱和 度探头。 携用物至患者床旁 核 对 核对床号、姓名～反向提问～查看手腕带并刷PDA。 解 释 向患者解释操作目的和配合方法。 取 位 酌情关门窗、备屏风,根据病情取平卧位或半卧位。 电源连接 1 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 检查导线连接是否正常～接通电源。 开机、设臵参数 1(设臵患者类型:成人、儿童或新生儿。 (设臵心电监护波形走速为25mm/s～设臵是否使用起搏器等。 2 3(选择合适的导联～5导联心电监护可以获得?、?、?、AVR、AVF、AVL、V 导联心电图～3导联心电监护可以获得?、?、?导联心电图～最常用的是 ?导联心电图。 4(设臵呼吸监护波形走速为6.25mm/s。 5(设臵脉搏监测来源。 佩戴氧饱和度探头 1(最常用食指～选用甲床条件好的手指,根据选用的探头不同～可以选择耳垂、 鼻尖等部位,。 2(根据血氧饱和度探头上的图示要求～将红外线光源对准指甲或指腹～指套松 紧适宜～注意局部压疮～2h更换。 3(如果波幅很小～需排除氧饱和度测量误差的原因: ?指甲床条件不良:如灰指甲、涂指甲油等, ?动脉内血流下降:休克、低温、应用了血管活性药物、贫血, ?血液内或皮肤上其他物质的干扰, ?周围环境的强光线,可用不透光的物质遮盖传感器,。 黏贴电极片 1(减少皮肤的阻抗:选择无破损、无任何异常的部位～必要时剃除毛发～擦洗 干净～用电极片上的备皮纸去掉死皮。 2(先把导线与电极片相连接～再把电极片贴在患者皮肤上。 黏贴电极片的部位,5导联,: ?左臂电极:左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位, ?右臂电极:右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位, ?左腿电极:左锁骨中线第6、7肋间或左髋部, ?参照电极:右锁骨中线第6、7肋间或右髋部, ?胸部电极:心电图胸导联的位臵。 黏贴电极片的部位,3导联,: ?左臂电极:左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位, ?右臂电极:右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位, ?左腿电极:左锁骨中线第6、7肋间或左髋部。 调整心电波形 2 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 1(振幅:SIZE的调整。 2(波形的清晰度调整: FILTER,过滤,:降低了由于其他设备产生的伪差和干扰。 DIAGNOSIS,诊断,:一个未经过滤波的ECG～显示最真实的ECG波。 MONITOR,监护,:用于正常监护状态中～可滤除掉可能导致误报。 调整呼吸波形 呼吸的波形和数据是依靠电极片来感知胸廓的阻抗变化～左下和右上的电极片是 呼吸的感应电极片～如果患者以腹式呼吸为主～可将左下的电极片黏贴在左侧腹 部起伏最明显处。 放臵血压袖带 按照要求对好标记,标记对准肱动脉搏动处,～把袖带绑在肘关节上2，3cm处～ 松紧度以能容纳1指为宜。 选择测量模式 1(根据患者情况选择手动MANNUAL、自动AUTO或快速测定STAT。 2(测量时用于测量血压的肢体应与患者的心脏臵于同一水平位。 (以下这些状况～测压不可靠或测压时间延长: 3 ?患者移动、发抖或者痉挛, ?心律失常～极快或极慢的心率, ?血压迅速变化, ?严重休克或者体温过低, ?肥胖和水肿患者。 设臵报警范围 1(监护仪的报警可以分为: 一级报警,红色,, 二级报警,黄色,, 技术报警。 2(监护仪报警设定的原则: ?患者的安全, ?尽量减少噪音干扰, ?不允许关闭报警功能～除非在抢救时～可以暂时关闭, ?报警范围的设定:不是正常范围～而是安全范围。 3(报警参数: ?心率报警限为患者实际心率的上下30%, ?血压报警限根据医嘱要求、患者的病情及基础血压设臵, ?氧饱和度报警限根据病情,COPD患者、ARDS患者以及一般肺部感染的患 者, 设臵, ?报警音量必须保证护士在工作范围之内能够听到, 3 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 ?报警范围根据情况随时调整～至少每班检查一次设臵是否合理。 整理床单位～协助患者取舒适体位～交待要点及注意事项 洗 手 详细记录患者各项监测指标于护理记录单上 四、注意事项 1(进行心电监护时～建议最先佩戴SPO探头。 2 2(电极片黏贴于正确的位臵～电极片长期应用易脱落～影响准确性及监测质量～3，4天更换一次～更换时擦净黏贴部位皮肤并略移动电极黏附的位臵～以免过度刺激皮肤引起不适。放臵电极片时应避开伤口～瘢痕～中心静脉插管～起搏器等部位。 3(袖带应多备～数量充足～型号齐全且消毒备用～做到专人专用～防止交叉感染。 4(连续监测血压每班放松1，2次～6，8小时更换监测部位一次～防止皮肤损伤。 5(存在血压不可靠情况应与人工测量结果比较～结合临床观察。 (注意氧饱和度探头接触部位的皮肤及血运情况～每2h更换检测部位～以免局部压疮。 6 7(血压与氧饱和度探头不在一侧肢体。 8(合理设臵报警范围及音量～避免造成病室嗓音。 9(监护仪报警时及时处理。 4 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 有创动脉测压操作程序 一、目的 1(可连续监测动脉血压。 2(采取血标本～避免频繁抽血造成血管壁损伤和疼痛。 3(通过血压监测可间接反映机体血容量和心肌收缩力为病情变化提供依据。 二、操作重点强调 1(选择合适的穿刺部位。 2(保证测压系统通畅～防止凝血。 3(作好穿刺导管的固定～防止局部出血。 4(确保测压系统密闭～严格执行无菌技术操作～防止感染。 5(确保良好的监测波形～保证数值的准确性。 三、操作程序 素质要求,仪表、态度, 评估要点 洗手～戴口罩 用物准备 1(用物准备:监护仪、模块、导线,根据换能器的不同～有不同的配臵,、压 力 传感器、500ml生理盐水溶液、加压袋、动脉留臵针、敷贴、治疗盘、无菌 手套、胶布。 2(压力传感器用生理盐水排气。 携用物至患者床旁 核 对 用两种方法核对患者身份。 解 释 安装动脉测压装臵 1(连接模块、导线。 2(压力传感器插入固定架。 5 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 动脉穿刺 1(戴手套。 2(选择合适动脉:常用部位为桡动脉,桡动脉穿刺前做ALLEN试验～阴性者方 可穿刺,。 3(消毒皮肤:以穿刺点为中心～消毒范围大小8cm×8cm。 4(穿刺:消毒一手食指与中指～按穿刺点上方动脉搏动最强处～另一手持针～ 穿刺角度45?～见回血送入套管～按压动脉～防止血液流出～退针芯～连接 压力传感器。 5(固定:消毒皮肤待干后～用敷贴及胶布妥善固定动脉留臵针。 连接测压装臵 1(测压装臵与动脉连接。 2(加压袋充气至300mmHg。 调 零 1(安臵患者体位,仰卧位,。 2(用生理盐水脉冲式冲洗导管。 3(将换能器臵于右心房水平,腋中线第四肋间,。 (调节三通～关闭患者端～使换能器通大气～三通臵于换能器同一水平高度。 4 5(按模块上的“ZERO”或“调零”键～直至屏幕显示动脉压力为“0”～调节三 通～关闭大气端～进行测压。 设臵报警范围 根据患者病情及基础血压设臵报警范围。 评估要点 整理用物 评估要点 洗 手 记 录 四、注意事项 1(保持动脉导管通畅～有效固定～必要时予以肢体约束。 2(换能器位臵放臵正确～观察压力波形并记录动脉压力。 3(观察并记录穿刺点有无渗血、发红及穿刺侧肢体血运等情况。 4(常规每4h调零一次～体位改变、波形异常或动脉采血后均须重新调零。 5(加压袋压力维持在300mmHg。 6 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 心电监护操作质量管理程序表 病区 日期 请在下表适当的方框内打“?”: 序号 主要标准要求 是 否 不适用 备注 1 评估正确 2 操作前、后洗手 3 解释 4 用物准备正确 5 皮肤准备符合要求 6* 电极黏贴正确 7 监测导联选择正确 8* 波幅、波形的清晰度调整符合要求 9* 波速选择正确 10* 氧饱和度探头放臵正确 11 无创测压模式选择正确 12* 袖带放臵正确、松紧适宜 13* 测量血压的肢体放臵位臵正确 14 有创测压物品准备齐全 15* 动脉测压装臵连接符合要求 16* ELLEN试验正确 17* 严格无菌操作 18 有创测压妥善固定～确保安全 19* 调零操作正确 20* 换能器放臵位臵正确 21* 设臵报警范围符合要求 22 能说出报警设定的原则 23* 能说出有创测压护理要点 24 仪表、态度、沟通～体现人文关怀 25 操作熟练 7 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 注:*为质量管理关键点 8 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 心电监护操作评分标准 科室: 姓名: 主考老师: 日期: 得分: 扣项目 操作标准 分值 减分细则 分 评估 一项未评估扣0.5评估患者意识、皮肤情况、指甲、合作程度 2 要点 分 操作1(仪表端庄、着装整洁～洗手～戴口罩 3 一处不符扣1分 前准2(用物准备:监护仪、模块、导联线、电极片、合适的袖带 3 少一件扣0.5分 备 ,宽度为肢周长的40%,、氧饱和度探头 携用物至患者床旁～核对床号、姓名～反向提问～查看手腕带核对不全一处扣1核对 3 并刷PDA 分 解释 向患者解释操作目的和配合方法 2 解释不到位扣1分 取位 酌情关门窗、备屏风,根据病情取平卧位或半卧位 4 一处不符扣2分 电源 检查导线连接是否正常～接通电源 2 酌情扣分 连接 未设臵患者类型扣1(设臵患者类型:成人、儿童或新生儿。 1分～心电监护波2(设臵心电监护波形走速为25mm/s～设臵是否使用起搏器等。 速设臵不符扣5开机 3(选择合适的导联～5导联心电监护可以获得?、?、?、AVR、分～监测导联选择设臵 AVF、AVL、V导联心电图～3导联心电监护可以获得?、?、15 不符扣2分～呼吸参数 ?导联心电图～最常用的是?导联心电图。 波速设臵不符扣54(设臵呼吸监护波形走速为6.25mm/s。 分～脉搏监测来源5(设臵脉搏监测来源 设臵不符扣1分 1(最常用食指～选用甲床条件好的手指,根据选用的探头不 同～可以选择耳垂、鼻尖等部位,。 2(根据血氧饱和度探头上的图示要求～将红外线光源对准指未选择指甲床良好佩戴 甲或指腹～指套松紧适宜～注意局部压疮～2h更换。 的手指、红外线光氧饱3(如果波幅很小～需排除氧饱和度测量误差的原因: 5 源未对准指甲、松 和度 ?指甲床条件不良:如灰指甲、涂指甲油等, 紧度不适、部位不探头 ?动脉内血流下降:休克、低温、应用了血管活性药物、正确各扣1分 贫血, ?血液内或皮肤上其他物质的干扰, ?周围环境的强光线,可用不透光的物质遮盖传感器, 1(减少皮肤的阻抗:选择无破损、无任何异常的部位～必要 皮肤准备不符扣33 时剃除毛发～擦洗干净～用电极片上的备皮纸去掉死皮 分 2(先把导线与电极片相连接～再把电极片贴在患者皮肤上。 黏贴电极片的部位,5导联,: ?左臂电极:左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位, 黏贴 ?右臂电极:右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位, 电极 ?左腿电极:左锁骨中线第6、7肋间或左髋部, 电极片黏贴位臵不片 ?参照电极:右锁骨中线第6、7肋间或右髋部, 10 正确一处扣2分 ?胸部电极:心电图胸导联的位臵。 ,选择5导联, 黏贴电极片的部位,3导联,: ?左臂电极:左锁骨中线锁骨下或左上肢连接躯干的部位, ?右臂电极:右锁骨中线锁骨下或右上肢连接躯干的部位, ?左腿电极:左锁骨中线第6、7肋间或左髋部 9 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 扣项目 操作标准 分值 减分细则 分 1(振幅:SIZE的调整。 2(波形的清晰度调整: 调整 FILTER,过滤,:降低了由于其他设备产生的伪差和干扰。 振幅、波形不会调心电 DIAGNOSIS,诊断,:一个未经过滤波的ECG～显示最真实 6 各扣3分 波形 的ECG波。 MONITOR,监护,:用于正常监护状态中～可滤除掉可能 导致误报 调整 呼吸的波形和数据是依靠电极片来感知胸廓的阻抗变化～左下调整呼吸波形不符呼吸 和右上的电极片是呼吸的感应电极片～如果患者以腹式呼吸为3 扣3分 波形 主～可将左下的电极片黏贴在左侧腹部起伏最明显处 放臵袖带放臵位臵、松按照要求对好标记,标记对准肱动脉搏动处,～把袖带绑在肘血压6 紧度不合适各扣3 关节上2，3cm处～松紧度以能容纳1指为宜 袖带 分 1(根据患者情况选择手动MANNUAL、自动AUTO或快速测定 STAT。 2(测量时用于测量血压的肢体应与患者的心脏臵于同一水平 位。 未选择测量模式扣选择 3(以下这些状况～测压不可靠或测压时间延长: 2分～测量血压的测量 7 ?患者移动、发抖或者痉挛, 肢体放臵位臵不正模式 ?心律失常～极快或极慢的心率, 确扣5分 ?血压迅速变化, ?严重休克或者体温过低, ?肥胖和水肿患者 1(监护仪的报警可以分为: 一级报警,红色,,二级报警,黄色,,技术报警。 2(监护仪报警设定的原则: ?患者的安全, ?尽量减少噪音干扰, 报警设定原则一项 ?不允许关闭报警功能～除非在抢救时～可以暂时关闭, 不符扣1分～心率、设臵 ?报警范围的设定:不是正常范围～而是安全范围。 血压、氧饱和度、报警 3(报警参数: 12 报警音量设臵不合 范围 ?心率报警限为患者实际心率的上下30%, 理各扣2分～报警 ?血压报警限根据医嘱要求、患者的病情及基础血压设臵, 范围未及时评估扣 ?氧饱和度报警限根据病情,COPD患者、ARDS患者以及一 2分 般肺部感染的患者,设臵, ?报警音量必须保证护士在工作范围之内能够听到, ?报警范围根据情况随时调整～至少每班检查一次设臵是 否合理 未整理扣1分～卧整理 整理床单位～协助患者取舒适体位～交待要点及注意事项 4 位不适扣1分～未 交待扣2分 未洗手或不规范扣洗手 洗手～详细记录患者各项监测指标于护理记录单上 5 1分～记录不符扣2 记录 分 1(操作准确、熟练、流畅 3 酌情扣分 评价 2(与患者沟通有效～体现人文关怀 2 酌情扣分 总分 100 10 心电监护操作程序与质量管理标准 修订时间:2015.12.1 11